Astmul bronșic este o afecțiune care poate apărea la orice vârstă și care, de multe ori, este descoperită în faze avansate. Simptomele ajung să fie de nesuportat, de la tuse până la respirație șuierătoare, iar complicațiile, dacă nu mergem din timp la medic, pot fi complexe. Chiar dacă este o boală pe care nu o putem vindeca, soluțiile de tratament evoluează și pacientul poate trăi cu această afecțiune. Dr. Daniela Bică, medic primar pneumolog, ne ajută să înțelegem ce este astmul bronșic, cum îl depistăm, care sunt cele mai noi și eficiente soluții de tratament, dar și cum învățăm să trăim cu această afecțiune.
Media10: Ce este astmul bronșic?
Dr. Daniela Bică: Astmul bronșic este o boală inflamatorie a arborelui traheobronșic, este o inflamație cronică cu un răspuns clinic destul de agresiv atunci când vorbim de crizele de astm bronșic, dar poate să fie și o formă subclinică, în sensul în care pacientul nu-și recunoaște simptomele. Practic, le suportă, deci nu consideră că are o formă de astm, spune că este controlat sau că s-a vindecat. Fiind o boală inflamatorie cronică, nu se vindecă, deci evoluează cu perioade de acalmie, de exacerbări, de acutizări. Ea are întotdeauna un răspuns clinic, simptome minine: de la senzația de constricție toracică la tuse chintoasă, uneori cu expectorație, care este spumoasă spre deosebire de alte boli. În alte patologii, expectorația este mucoasă, mucopurulentă. În astm, expectorația este spumoasă și atunci nu dăm tratament pentru așa ceva. Această boală inflamatorie este un răspuns al unui factor exogen, fie că este alergen, fie alt iritant respirator. Practic, indiferent de cauză, răspunsul este același, acea inflamație cronică specifică arborelui traheobronșic.
„Cea mai mare clasă a antiinflamatoarelor nesteroidiene produc astm bronșic”
Media10: Care sunt principalele cauze ce pot duce la apariția astmului bronșic?
Dr. Daniela Bică: În primul rând, avem componenta genetică, deci poate fi moștenit printr-o transmisie. Altfel, astmul bronșic poate fi dobândit prin alergeni, fie alergeni respiratori pereni (părul de pisică, de cățel, praful de casă), fie alergeni ocazionali (ambrozia), care determină aceste crize de astm. În al doilea rând, să nu uităm de medicamente. Pacienții cu teren atopic trebuie întotdeauna să aibă grijă ce medicamente folosesc. Cea mai mare clasă a antiinflamatoarelor nesteroidiene produc astm bronșic. Dacă ne uităm pe prospect, o să vedem că sunt contraindicații. În al treilea rând, avem alergenii alimentari: peștele, fructele de mare, nucile, există astmul la citrice, la componenta de cazeină din lapte și sunt persoane care pur și simplu fac aceste crize de astm nejustificate, în special copiii. Să nu uităm de astmul la efort. Este o altă formă de astm al cărui debut este destul de rapid prin iritarea terminațiilor nervoase la nivelul arborelui traheobronșic, însă dispare destul de repede, la circa 30 de minute după terminarea efortului fizic. În plus, fumatul este una din cauzele principale ale dezvoltării de astm bronșic pentru că foarte mulți copii din mame fumătoare fac astm. Mamele fumătore în timpul sarcinii, chiar și copiii care au fost fumători pasivi, dezvoltă, în timp, afecțiuni ORL destul de severe, deci tutunul este implicat în aceste patologii și foarte mulți dintre ei au dezvoltat astm bronșic.
Criza de astm. Ce trebuie să facem
Media10: Ce facem când avem o criză de astm?
Dr. Daniela Bică: Când avem o criză de astm, primul lucru este, obligatoriu, să ne prezentăm la medicul specialist. În general, toată lumea știe că dacă ne dăm cu spray-ul de Salbutamol, respectiv acel Ventolin, o să ieșim din criză. Ne dăm cu inhalatorul până nu mai putem, câte 20 de pufuri, lucru total greșit. De ce? Pentru că acela este doar un bronhodilatator, iar pe mine mă interesează să scad inflamația. Degeaba îmi fac dilatație bronșică dacă dilatația persistă. Pe de altă parte, acești beta 2 agoniști, pentru că asta este acel Ventolin pe care pacienții îl folosesc de rutină, nu fac decât să dea reacții adverse atunci când sunt folosiți într-o doză foarte mare. Apare tahicardia, tremurul periferic și ușor, ușor apare acea tahifilaxie. Ce este tahifilaxia? Receptorii aceia pentru beta 2 sunt ocupați de medicament și nu mai răspund la stimulent. Pacientul astmatic este instruit de medic să-și recunoască primele simptome și, în momentul unei crize, fie are tratament de control acasă și atunci știe să-și facă un step-up terapeutic, fie se prezintă la medicul specialist pentru a primi un tratament specific. Orice criză de astm bronșic este preîntâmpinată de niște simptome pe care pacienții încep să și le recunoască, deci nu intră de prima dată în criză de astm bronșic. Începe o stare de constricție toracică, o stare de jenă, o ușoară lipsă de aer. Atunci el trebuie să se alarmeze, să meargă la doctor. Dacă nu este tratată corespunzător în această stare prodromală, atunci apare criza. Pacientul primește un tratament corespunzător și va dispărea. Totuși, una este să îl iau în primele zile, când am simptome sugestive acestei crize, și alta este când deja s-a instalat, când tratamentul este mai greu.
Media10: Femeile sunt mai predispuse decât bărbații în a face astm bronșic?
Dr. Daniela Bică: În general, astmul la copii predomină, într-adevăr, până la vârsta adolescenței. La vârsta adultă, de obicei predomină la băieți. Ulterior, statisticile și experiența noastră clinică au demonstrat fapul că se schimbă puțin raportul, fiind mai frecvent la femei decât la bărbați. De ce? Pe de-o parte, probabil că și statusul imunitar este altul. Pe de altă parte, expunerea alergenilor este mai mare în rândul femeilor decât al bărbaților și să nu uităm că vorbim de o componentă genetică cu o amprentă foarte puternică asupra pacientului.
Media10: Ce simptome prezintă atât copiii, cât și adulții cu astm bronșic?
Dr. Daniela Bică: Simptomele la copii nu sunt diferite față de cele ale adultului. Sigur, copilul răspunde un pic mai greu pentru că nu se poate abține din a se juca în curte cu cățelul, pisicuța, el trebuie să iasă afară, nu știe că este ambrozie. Tratamentul inhalator trebuie administrat strict de către părinți pentru că e foarte greu. În general, la ei se dă pe spacere, medicamentul nu este administrat direct. Tusea este, de obicei, rebelă și este foarte des întreținută de afecțiuni ORL și ei nu prea știu nici să expectoreze, de cele mai multe ori. Componenta alergică este destul de frecventă, dar se suprapune cu componenta infecțioastă, deci, practic, vorbim de un astm mixt și atunci trebuie să fim un pic atenți pentru că toate secrețiile se aspiră în gât, mai ales în timpul somnului, când toate reflexele se diminuă. Atunci toate secrețiile, indiferent că este copil sau adult, se duc în plămâni și atunci începe deranjul.
Diferența între astm și alergie
Media10: Care este diferența dintre astm și alergie?
Dr. Daniela Bică: De obicei, aceste crize de spasm bronșic apar numai la expunerea acelui alergen, acelui detergent, acelui stimulent respirator. În momentul în care eu am scos din mediul meu acest iritant respirator, practic, eu nu mai fac aceste crize. Ca să fac diferența, în primul rând, există teste specifice, așa cum este testul Alex. Există o variabilitate de medicamente noi pentru alergenul respirator, de alimente care sunt susceptibile pentru etiologia astmului bronșic, însă alergenii ocazionali nu sunt considerați factori determinanți ai crizei de astm. Aceia pot fi excluși. În general, ca să pun diagnosticul de astm, trebuie să am un alergen peren cu care pacientul se întâlnește foarte des, foarte frecvent, fără să vrea. În al doilea rând, să nu uităm de etiologia astmului bronșic. Întotdeauna un consult ORL este obligatoriu pentru că, de obicei, acest astm infecțios își are etiologia dintr-o sferă ORL. Există foarte multe cazuri de patologie și, în special, la copii, dar chiar și la adulți, în care astmul bronșic se întâlnește cu polipoza nazală, în care tratamentul este total diferit și este destul de agresiv, adică vorbim de situații extreme, situații în care trebuie să adaptăm și tratamentul și diagnosticul în funcție de patologie.
Media10: De ce investigații este nevoie pentru a diagnostica astmul?
Dr. Daniela Bică: Consultul clinic este obligatoriu. Pe noi, ca și clinicieni, având urechea formată, ne orientează. Trebuie să trecem prin aceleași trei etape prin care trecem pentru orice diganostic. Diagnosticul este sugerat de simptome, de expunerea la noxele respiratorii, este susținut și confirmat. Indicat este să avem și o radiografie pulmonară pentru că și elementele radiologice ne orientează, ne îndrumă către diagnostic, dar proba funcțională respiratorie cu testul de bronhodilatație este sfântă. Dianosticul este confirmat, în special în astmul alergic, de IgE-uri totale, euzinofile și acel panel de alergen, respectiv de testul Alex.
Să nu uiăm de consulturile interclinice care sunt obligatorii. În afara controalelor de care vă spuneam la medicul specialist, eu prefer foarte mult acest panel, care înseamnă recoltare de sânge intravenos. Aceste date sunt atât de reale încât nu pot fi combătute. Vă spun acest lucru pentru că am încercat, prin mai multe laboratoare, să văd dacă îmi dau aceleași date. Da, într-adevăr, mi-au dat aceleași date, deci sunt extrem de fidele. Acest panel, acest test Alex, are o valabilitate de cel puțin trei ani, deci nu am nevoie să-l investighez foarte mult, însă pot face un consult asociat. În general, un consult ORL este obligatoriu în această situație. Deci pacientul să nu uite că trebuie să-și monitorizeze și terapiile asociate, inclusiv tratamentele cardiologice, pentru că multe dintre ele pot să-mi agrave tusea, ca și reacții adverse.
Ce complicații pot să apară
Media10: La ce complicații se poate ajunge dacă nu depistăm afecțiunea la timp și nu o tratăm corespunzător?
Dr. Daniela Bică: Ca orice boală, se agravează și atunci trecem dintr-o etapă terapeutică în alta care necesită o paletă mai mare de medicamente în doze mai mari. Proba funcțională deja începe să scadă, scad debitele plămânului, scade capacitatea pulmonară forțată. Dacă această obstrucție este mai veche, peste un an de zile, este ireversibilă. Deci funcția, dacă mai reușesc apoi să o țin la aceleași valori, pentru că scăderea este lentă și progresivă, se merge către insuficiență respiratorie cronică. La adulți se suprapune și rămâne fixă și, practic, în treapta IV-V terapeutică deja se confundă cu BPOC-ul (Boala pulmonară cronică obstructivă) dacă nu avem un istoric foarte corect al bolii, mergând către insuficiență respiratorie cronică, cu oxigeno-terapie la domiciliu, cu complicațiile secundare. De ce complicații secundare? Pentru că, în general, plămânul îmbolnăvește inima, iar inima, la rândul ei, îmbolnăvește plămânul. Pentru că este o boală inflamatorie, terapia de bază este cea cortizonică și ne așteptăm la reacțiile adverse specifice utilizării cronice, în doze mari, de cortizon, respectiv: diabet zaharat, osteoporoză, depresie și așa mai departe.
Media10: Care sunt cele mai noi soluții de tratament în ceea ce privește astmul bronșic?
Dr. Daniela Bică: Noutăți avem încă din treptele I, II terapeutice, ceea ce este un lucru foarte bun. Noi, pe patologie respiratorie, am beneficiat de tot ce a fost nou pe gama terapeutică pentru toate bolile respiratorii, nu numai pentru asmtul bronșic. Casa de Asigurări de Sănătate nu ne-a obstrucționat, din contră, ne-a sprijinit. În formele severe ale astmului bronșic, atât în antiinflamator, de care vă spuneam anterior, astmul alergic și astmul cu eozinofile, beneficiem de terapie biologică. Se face în treapta V terapeutică și poate fi administrată chiar și copiilor peste vârsta de șase ani. Efectele sunt excepționale pentru că ne cresc calitatea vieții, deci putem să facem un step-down terapeutic. Îmi scade consumul de medicamente, de cortizon, scad exacerbările sau pot să am lipsă de exacerbări, ceea ce este foarte important pentru pacientul astmatic, pentru că el poate să-și desfășoare activitatea zilnică. Poate fi folosită inclusiv pacienților care sunt expuși în mod cronic la alergen. Dacă vorbim despre astmul alergic sever, o terapie foarte bine instituită îmi țintește terapia cutanată pentru că avem și urticarie cronică asociată în aceste situații, avem și polipoză nazală, deci paleta este destul de extinsă.
Accesul la tratament pentru pacienții cu astm
Media10: Ce trebuie să facă pacienții diagnosticați cu astm? Ce le recomandați acestora și cât de des trebuie să vină la recontrol?
Dr. Daniela Bică: Accesibilitatea pacientului astmatic este destul de lejeră în secolul XXI. Casa de Sănătate le oferă pacienților o mare facilitate. În afara faptului că terapia inhalatorie este compensată, terapia biologică este susținută în mare parte de C.A.S. Mai mult, accesibilitatea la medic este foarte lejeră pentru că pacientul beneficiază de o anexă specială în care nu mai are nevoie de bilet de trimitere de la medicul de familie, deci el poate să se prezinte oricând la medicul specialist. Are foarte multe facilități și, ca atare, aderența terapeutică și prezentarea la medic sunt foarte importante. Chiar dacă pacientul se simte bine, nu are niciun fel de problemă, este neapărat nevoie ca el să-și ia tratamentul. Pot să fac un step-down terapeutic și să mai scad doza de tratament, dar pacientul este în așa fel instruit încât știe singur să-și recunoască simptomele, își crește doza, începe să se joace singur cu terapia.
De obicei, am pus diagnosticul de astm bronșic, am inițiat un plan de tratament și, în maxim 30 de zile, pacientul trebuie să vină la primul control, să vedem dacă își utilizează foarte bine dispozitivele inhalatorii, dacă tolerează medicamentele instituite, dacă își conștientizează boala și atunci pot să-mi permit să îl văd mai rar, însemnând la cel târziu trei luni. Dacă pacientul este în criză de astm, trebuie să vină mai des. De asemenea, el are și această facilitate de a veni lunar să-și ridice rețeta de la medicul specialist. Având în vedere că nu mai are nevoie de bilet de trimitere, poate să o ridice de la medicul de familie prin scrisoare medicală sau poate pur și simplu să beneficieze de rețetă de trei luni și, dacă sunt probleme, să se prezinte la medic.
