Cancerul colorectal este cel mai întâlnit tip de cancer în România la ora actuală. Factorii de risc sunt din ce în ce mai mulți, simptomele nu sunt prezente în fazele incipiente, iar boala evoluează rapid și în tăcere. Din fericire, un cotrol de prevenție poate surprinde apariția cancerului, iar variantele de tratament pentru stadiile descoperite la timp sunt multiple și eficiente. Dr. Cristian Tuță, medic specialist oncolog în cadrul Spitalului Clinic Municipal „Filantropia”, secția Oncologie Medicală, ne informează despre evoluția metodelor de diagnosticare, tratament și screening în sistemul medical din România.
Media10: Cum putem defini cancerul colorectal pe înțelesul pacienților?
Dr. Cristian Tuță: Când vorbim despre cancerul colorectal, facem referire la prezența oricărei formațiuni tumorale anormale confirmată histopatologic ca fiind malignă, situată de-a lungul intestinului gros, de la cec până la orificiul anorectal (partea terminală a tubului digestiv inferior).
„Cancerul colorectal este mai frecvent la bărbați”
Media10: De ce este cel mai întâlnit tip de cancer în România? Sunt mai afectate femeile sau bărbații?
Dr. Cristian Tuță: Putem situa cancerul colorectal printre cancerele cele mai frecvente din România din mai multe motive. Dacă vorbim din punct de vedere etiologic, facem referire la cauzele acestei patologii și la factorii de risc care sunt din ce în ce mai mulți, mai diversificați. Avem, în primul rând, factorii dietetici, adică consumul de grăsimi, de carne roșie (preparată, semipreparată, afumată), la lipsa alimentației bogate în vegetale, în fibre, la un deficit de calciu, de folați.
În al doilea rând, facem referire la factorii non-dietetici, și anume: la fumat, consumul excesiv de alcool, la patologii asociate (obezitatea, diabetul zaharat), la etnia pacienților (afro-americanii au o incidență mai crescută la cancerul colorectal). Tot în cadrul factorilor non-dietetici putem discuta și de patologia premergătoare a cancerului colorectal, și anume: polipii colonici, colonul iritabil. De asemenea, vorbim și de factorii genetici: un istoric familial, sindroamele genetice transmise, perpetuate la aceeași membri ai familiei.
O altă explicație pentru poziționarea cancerului colorectal între cele mai frecvente cancere din România poate fi dată și de evoluția sistemului medical. Diagnosticarea cât mai precoce a pacienților prin accesul la metode de diagnostic performante și aici facem referire la CT, RMN, PET-CT, endoscopii digestive inferiore, în urma cărora se pot preleva probe bioptice cu histopatologic și imunohistochimie.
De asemenea, putem face referire și la markerii tumorali, care sunt specifici pentru cancerul colorectal, cum ar fi markerul carcinoembrionar și CA 19-9. În plus, testul hemocul este o metodă de screening precoce pentru cancerul colorectal. Cu privire la incidența crescută vizavi de sex, cancerul colorectal poate fi împărțit astfel: la femei avem cancerul de colon, iar la bărbați cancerul rectal. Per ansamblu, cancerul colorectal este mai frecvent la bărbați.
„20% dintre cancerele colorectale apar în context familial”
Media10: Ce rol joacă factorul genetic?
Dr. Cristian Tuță: Factorul genetic este și el destul de important. 20% dintre cancerele colorectale apar în context familial. Alți membri ai familiei au avut sau au un neoplasm colorectal. Dintre aceștia, jumătate sunt rezultatul unor boli ereditare, iar cealaltă jumătate se datorează factorilor de mediu comun la care sunt expuși membrii aceleiași familii. Dacă în familie există un membru cu cancer colorectal, atunci riscul pentru celelalte rude de grad I se dublează.
Trebuie să urmărim sindroamele ereditare care predispun la cancerul colorectal, și anume: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Lynch (cancerul colorectal nonpolipozic), care apare în jurul vârstei de 40-45 de ani. Acesta este responsabil de apariția altor cancere în rândul membrilor familiei, cum ar fi: cancerul endometrial, cancerul ovarian. De asemenea, tot o patologie ereditară este și sindromul Turcot, care asociază tumorile de colon și tumorile cerebrale.
Există, din fericire, și testări genetice pentru aceste patologii. Facem referire la sindromul Lynch, o testare genetică din sângele venos, pentru determinarea mutațiilor predispozante prezente. Fiecare copil al unei persoane afectate cu cancer colorectal nonpolipozic are risc 50% de a dezvolta un cancer colorectal. Suspicionăm un sindrom Lynch atunci când afectează cel puțin două generații, când există trei sau mai mulți membri ai familiei din care unul este rudă de gradul I cu ceilalți sau când unul sau mai multe persoane din familie au dezvoltat o tumoră de colon înainte de vârsta de 50 de ani.
Cancerul de colon și cancerul de rect
Media10: Cum se împarte cancerul colorectal?
Dr. Cristian Tuță: Putem face o împărțire strict din punct de vedere anatomic. Vorbim despre cancerul de colon, de la nivelul cecului, situat în partea dreaptă a abdomenului: colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid. Apoi vorbim de cancerul de rect, adică ultima parte a intestinului gros, aproximativ 14-18 cm, ce se termină prin canalul anal cu sfincterul anal. Din punct de vedere evolutiv, al originii, diagnosticului și tratamentului, sunt aproximativ la fel. Singura diferență este că tratamentul radioterapic se face în cazul cancerului de rect.
Media10: Ce sunt polipii intestinali?
Dr. Cristian Tuță: Polipii intestinali reprezintă orice excrescență a peretului intestinal care proemină spre interiorul intestinului. Pornesc din mucoasa intestinală, arată ca niște degete de mănușă cu o bază de implantare și sunt orientați către interiorul intestinului. Putem să-i denumim leziuni precanceroase pentru că sunt precursorii cancerului colorectal prin transformarea lor malignă. E adevărat că nu toți polipii intestinali se transformă, dar îndepărtarea lor scade riscul apariției cancerului colorectal. Eliminarea acestora depinde, în primul rând, de dimensiunea pe care o au. Pot fi disecați endoscopic printr-o simplă colonoscopie pentru dimensiunile sub un centimetru sau prin intervenții chirurgicale pentru cei cu dimensiuni mai mari de un centimentru.
„Diagnosticul de certitudine este pus numai în urma unei confirmări histopatologice”
Media10: Ce analize și investigații sunt necesare pentru a diagnostica cancerul colorectal?
Dr. Cristian Tuță: În medicină, e mai simplu să previi decât să tratezi. Pentru cancerul colorectal, există metode de screening obligatorii pentru persoanele peste 50 de ani. Avem la dispoziție testul FOBT, care detectează prezența sângerărilor oculte în materiile fecale. Colonoscopia, standardul de aur, reprezintă o examinare a întregului cadru colorectal cu un dispozitiv denumit colonoscop, prevăzut cu o cameră și cu posibilitatea de a preleva biopsii pentru leziunile suspecte. Banalul tușeu rectal este o metodă simplă și non-invazivă, o investigație pentru cancerele incipiente rectale. Hemoleucograma, de asemenea, poate fi inclusă ca metodă de screening pentru cacerul colorectal prin depistarea anemiilor inițiale.
După confirmarea histopatologică, completarea investigațiilor pentru stabilirea extensiei reale a bolii se pot face prin: CT, RMN, PET-CT, scintigrafie osoasă, markerii tumorali, care sunt orientativi. Nu sunt folosiți ca diagnostic, dar ne pot da o imagine asupra răspunsului la tratament sau a unei recidive.
Confirmarea histopatologică este, practic, piatra de temelie în punerea diagnosticului de cancer colorectal. Diagnosticul de certitudine este pus numai în urma unei confirmări histopatologice. Ulterior, din proba prelevată, se mai pot efectua teste genetice pentru stabilirea profilului molecular al pacientului. Acest profil genetic orientează medicul în alegerea medicației eficiente a tratamentului.
30% dintre pacienții diagnosticați au stadiul IV metastatic
Media10: Care sunt stadiile cancerului colorectal?
Dr. Cristian Tuță: Este foarte important ca după confirmarea cancerului colorectal histopatologic să se facă stadializarea pentru a indica abordarea terapeutică ulterioară. De obicei, se folosește stadializarea TNM. Se urmărește dimensiunea tumorii și invazia în țesutul adiacent (acel T), afectarea nodulilor limfatici sau ganglionii (acel N) și prezența sau absența metastazelor (acel M).
Stadiile sunt de la 0, faza incipientă, limitată doar la mucoasă, denumită și carcinom in situ; stadiul I care invadează submucoasa sau stratul muscular; stadiul IIA invadează musulara până la țesuturile învecinate din spațiul intraperitoneal; stadiul IIB penetrează peritoneul sau invadează organele și structurile din apropiere; stadiul III (A, B, C) cu afectare ganglionară și a organelor învecinate. Aceste trei stadii sunt localizate. Cel de-al IV-lea stadiu este cel avansat, prin prezența metastazelor la distanță. Acesta reprezintă cam 30% din incidența pacienților cu cancer colorectal. Deci, de la diagnostic, 30% dintre ei au stadiul IV metastatic.
Media10: Cum se manifestă? Ce simptome resimte pacientul în primă fază și cum se schimbă pe parcursul evoluției bolii?
Dr. Cristian Tuță: În fazele incipiente, cancerul colorectal nu doare. Simptomele sunt vagi și apar, de obicei, în contextul bolii premergătoare. Ca semne, putem discuta de sânge în materii fecale (roșu sau negru), pierderea repetată a sângelui ducând la anemii, manifestate prin oboseală, paloare tegumentară, dispnee (lipsa de aer). De asemenea, tot ca semne putem să facem referire la modificări ale tranzitului intestinal (fie accelerat, fie încetinit), modificări ale calibrului materiilor fecale, disconfortul abdominal, tenesmele rectale.
În plus, scăderea în greutate, marcată într-o perioadă relativ scurtă de timp, ne pun semne de întrebare, precum și oboseala prelungită. Pentru stadiul IV metastatic, semnele și simptomele sunt date și de organul afectat. Dacă vorbim de metastaze pulmonare, atunci putem face referire la tuse, expectorații, insuficiență respiratorie, dureri toracice. Dacă metastaza a cuprins ficatul, atunci putem discuta despre durere în hipocondrul drept, balonare, crampe abdominale. Atunci când metastazele sunt localizate la nivelul sistemului osos, pacientul afirmă dureri osoase până la fracturi pe os patologic certificate imagistic.
Chirurgie, chimioterapie și radioterapie
Media10: Cum se poate trata cancerul colorectal?
Dr. Cristian Tuță: Tratamentul în cancerul colorectal ar trebui abordat multidisciplinar. În această comisie tumor board ar trebui să fie inclus: un chirurg, un oncolog și un radioterapeut. Strategia terapeutică este în strânsă corelație cu stadializarea. Pentru stadiile incipiente, chirurgia și limfadenectomia reprezintă primul gest terapeutic, urmată de chimioterapie adjuvantă. Chirurgia are scop curativ și constă în îndepărtarea formațiunii tumorale, pentru stadiile incipiente, împreună cu cel puțin 12 ganglioni. Pentru stadiile metastatice, chirurgia se poate practica acolo unde permite îndepărtarea leziunilor metastatice. Oportunitatea acestei intervenții chirurgicale complexe este la decizia chirurgului cu competență oncologică.
Chirurgia este completată de chimioterapie și oferă cea mai bună șansă de vindecare în cancerul colorectal. De asemenea, chimioterapia adjuvantă administrată pacienților operați scade riscul de reapariție a acestuia. Practic, tratamentul sistemic este dat de chimioterapie la care, în ultimele decade, s-au alăturat tratamentele țintite molecular și imunoterapia pentru stadiile avansate. Tratamentul țintit molecular și imunoterapia se administrează numai după testări genetice care permit sau nu introducerea lor în schema terapeutică.
Ca citostatice amintim: oxaliplatinul, irinotecanul, 5-Fluorouracilul, capecitabina și combinațiile între acestea. Ca tratament țintit molecular, facem referire la: bevacizumab, cetuximab, panitumumab, aflibercept, regorafenib. Imunoterapicele sunt ultima clasă de tratament introdusă în vindecarea cancerului colorectal. Avem atât medicamente aprobate, cum sunt nivolumabul, pembrolizumabul, cât și medicamente aflate încă în studii în derulare, cum este dostarlimabul sau trastuzumabul deruxtecan.
Nu putem să uităm radioterapia ca metodă de tratament atât neoadjuvant, adică înaintea intervenției chirurgicale, cât și adjuvant, după intervenția chirurgicală. Aceasta este strict în cadrul cancerului colorectal. Radioterapia neoadjuvantă duce la efectuarea în condiții de siguranță a intervenției chirurgicale. Când vorbim de radioterapie adjuvantă, scopul este de a scădea riscul de recidivă tumorală. Radioterapia mai poate fi administrată și în stadiile metastatice cu efect paliativ, într-un scop decompresiv, de a scădea intensitatea sindromului algic.
Nu trebuie să uităm și tratamentul suportiv în cazul pacienților oncologici depășiți din punct de vedere terapeutic. Aici intră în discuție best suppotive care-ul. Rolul acestui tratament este de a asigura un confort sporit și îmbunătățirea calității vieții pe această ultimă etapă a vieții pacienților oncologici. Aici facem referire la psiholog, intervenția familiei, a clinicilor de paliație și tratamentele antialgice majore.
Media10: Ce complicații pot să apară dacă pacientul nu merge la medic și nu urmează un tratament?
Dr. Cristian Tuță: Complicațiile ce pot apărea fără tratament sunt multiple. Lipsa tratamentului duce la progresia rapidă a bolii cu exacerbarea semnelor și simptomelor: de la dureri abdominale, greață, vărsături, anemii severe, fracturi pe os patologic, hemoragii digestive inferioare până la ocluzie intestinală ce culminează cu decesul pacientului.
Pacienții diagnosticați în stadii incipiente au peste 90% șanse de vindecare
Media10: Ce șanse de supraviețuire are un pacient diagnosticat cu cancer colorectal in 2023?
Dr. Cristian Tuță: Medicina a evoluat multidirecțional. Așadar, putem afirma că în anul 2023, șansa de vindecare pentru pacienții diagnosticați timpuriu, în stadii incipiente, este de peste 90%. În stadiile avansate, șansa de vindecare scade sub 50%. În trecut, stadiile avansate metastatice erau declarate inoperabile. Actual, aceste metastaze rezecabile pot fi operate, deci crește foarte mult speranța de supraviețuire a pacienților cu cancer colorectal.
Media10: Cum putem preveni cancerul colorectal? Ce alimente trebuie să evităm pentru a reduce riscul de cancer colorectal?
Dr. Cristian Tuță: Mare atenție la ce, cât și cum mâncăm. Mai puțină carne roșie procesată, afumată și mai multe fibre, mai multe alimente bogate în calciu, folați, vegetale. Trebuie să facem mai des vizite la medicul de familie, la gastroenterologie, medicină internă la apariția primelor semne și simptome sau chiar în lipsa acestora, dacă există un istoric familial. De asemenea, evitarea excesului de alcool, evitarea fumatului, recomandarea de a scădea în greutate pentru pacienții supraponderali, evitarea sedentarismului și controlul afecțiunilor asociate (diabetul zaharat, polipii intestinali, colonul iritabil).
