Stimulatorul cardiac, cunoscut și sub numele de pacemaker, este un dispozitiv medical esențial pentru persoanele care suferă de tulburări de ritm cardiac. Acest dispozitiv mic, implantat sub piele, are rolul de a monitoriza și de a regla bătăile inimii. Este folosit în tratamentul afecțiunilor precum bradicardia (ritm cardiac lent) sau alte forme de aritmii. Stimulatorul cardiac îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților, oferindu-le siguranță și protecție în fața riscurilor asociate cu disfuncțiile cardiace. De ce apar tulburările de ritm cardiac? Când se indică implantarea unui stimulator? Cum ajută pacienții? Care este durata de viață a acestuia? Ce stil de viață are pacientul după implant? Aflăm răspunsurile la aceste întrebări de la dr. George Târtea, medic primar cardiolog cu competență în stimulatoare și defibrilatoare cardiace implantabile la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, într-un interviu acordat Media10.
Media10: Ce sunt tulburările de ritm cardiac și de ce apar? Cât de frecvent le întâlniți?
Dr. George Târtea: Tulburările cardiace se împart în două mari categorii: tulburări de conducere și tulburări de ritm. Tulburările de conducere se referă la faptul că stimulii electrici (curenții electrici) nu sunt conduși la nivelul inimii așa cum ar trebui. Tulburările de ritm reprezintă niște alterări ale producerii ritmului electric normal al inimii sau niște perturbări ale acestuia prin apariția altor curenți electrici la nivelul inimii. Cele mai frecvente cauze care duc la apariția aritmiilor sunt: blocurile atrioventriculare, genetica (când există un defect în codul nostru genetic), mușcătura de căpușă (boala Lyme), anumite medicamente, dar vorbim și de cauze metabolice (hiperpotasemia), cauze ischmice (infarct acut de miocard). În ceea ce privește frecvența, întâlnesc zi de zi pacienți cu aritmii. Suntem numai trei medici specializați pe stimulatoare cardiace și defibrilatoare cardiace în Oltenia. Prin urmare, adresabilitatea este foarte mare.
Indicațiile implantului de stimulator cardiac
Media10: Când se indică implantarea unui stimulator cardiac?
Dr. George Târtea: Cel mai frecvent, implantul de stiumulator cardiac se indică în cazul blocurilor atrioventriculare și a bolii de nod sinusal. Totuși, nu este nevoie în toate cazurile acestor afecțiuni. Noi implantăm stimulatorul cardiac atunci când boala respectivă pune în pericol viața pacientului. De cele mai multe ori, pacienții se manifestă prin sincopă (pierderea completă a stării de conștiență) sau printr-un traumatism suferit de propria cădere.
Media10: Stimulatorul cardiac este singura metodă eficientă de tratament a bradicardiei?
Dr. George Târtea: Bradicardia este de mai multe feluri. Vorbim de bradicardia care nu este periculoasă. De exemplu, persoanele care practică un sport de performanță au bradicardie sinusală în repaus. În acest caz, inima lor înregistrează aproximativ 30 de bătăi pe minut. De asemenea, inima noatră încetinește bătăile în mod fiziologic în timpul somnului. Așadar, numai cu ajutorul electrocardiogramei ne putem da seama de tulburarea de ritm sau de conducere a pacientului, dacă este benignă sau malignă. Nu este suficient ca un pacient să aibă 30 de bătăi pe minut ca să stabilim că are nevoie de stimulator. Depinde ce fel de bradicardie este. De exemplu, poate fi o bradicardie la care ne putem aștepta din moment în moment să apară stopul cardiac. Aceasta reprezintă o urgență, iar implantul de stimulator cardiac este o procedură salvatoare de viață.
În ce costă procedura?
Media10: Ce presupune intervenția pentru montarea unui stimulator cardiac?
Dr. George Târtea: De cele mai multe ori, abordul se face în zona pectoralului stâng, sub claviculă, unde efectuăm o incizie de doi-trei centimetri. După aceea, există mai multe moduri prin care putem face abordul vascular: fie puncționăm direct un vas mare (vena axilară sau vena subclaviculară), fie disecăm un pic între mușchiul pectoral și mușchiul deltoid ca să găsim o venă mai mică (vena cefalică). În acest caz, facem o incizie mică și prin ea inserăm sonda de stimulare (firul pe care îl ducem în inimă). Dacă se optează pentru abordul axilar sau subclavicular, atunci folosim un ac prin care trece un ghid metalic și, astfel, putem să inserăm sonda de stimulare. De cele mai multe ori, utilizăm aparate cu un singur fir (atunci când îl punem în vetricul) sau cu două fire (când mai punem un fir și în atriu).
Procedura nu este dureroasă decât în momentul efectuării anesteziei și a puncțiilor. Atunci când fixăm sondele în inimă, ele au un mecanism activ prin care trebuie înșurubate în mușchiul inimii, însă procedura aceasta nu doare. De asemenea, trebuie menționat că în timpul intervenției pacientul este treaz. Nu se face anestezie generală pentru că majoritatea pacienților vin cu bradicardie malignă, iar aceste anestezice deprimă funcția de generare a stimulilor. Prin urmare, pacientul poate face stop cardiac. Implantarea stimulatorului cardiac durează, în medie, în jur de o oră.
„Am efectuat aproximativ 1.000 de proceduri în trei ani de zile”
Media10: De cât timp faceți implantare de stimulatoare cardiace la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova? Câți pacienți au nevoie lunar sau anual de astfel de intervenții la SCJU Craiova?
Dr. George Târtea. Mi-am început activitatea în Centrul Universitar Craiova acum trei ani de zile. În acest timp, am efectuat aproximativ 1.000 de proceduri. De obicei, eu și colegul meu avem lunar între 50-60 de proceduri simple. Asta însemnă că anual efectuăm undeva la 600 de proceduri simple, la care se mai adaugă între 100-200 de proceduri complexe.
Media10: Cât timp trebuie să stea pacientul internat în spital după implant?
Dr. George Târtea: De cele mai multe ori, ținem pacienții internați în spital numai 24 de ore post-implant. În spital sunt foarte mulți pacienți cu diferite boli și atunci riscul de împrăștiere a microbilor este destul de mare. Ca să ferim pacientul de infecții, preferăm să îi dăm drumul cât mai repede. În plus, eu consider că în mediul său, de acasă, pacientul se reface mult mai repede decât în sptial.
Investigații necesare înainte de implantarea stimulatorului
Media10: În ce condiții pot să beneficieze pacienții de o astfel de intervenție la SCJU Craiova? Ce investigații sunt necesare înainte de implantarea unui stimulator cardiac?
Dr. George Târtea: Dacă pacientul nu îndeplinește toate criteriile, în sensul că analizele nu sunt în regulă, are contraindicații de implant permanent, are un focar infecțios la activ, prezintă febră, atunci nu facem implantul. Implantul de stimulator cardiac nu se poate pune până când pacientul nu este echilibrat biologic. Pentru pacienții care au contraindicație de implant permanent, există varianta cardiostimulării temporare. În acest caz, folosim un aparat temporar, care se poate ține de la câteva zile până la câteva săptămâni (două-trei luni). În principiu, până când se vindecă boala. După ce pacientul s-a refăcut, trebuie să ne asigurăm că este echilibrat metabolic (nu are leucocite mari, nu are sindrom inflamator, nu este febril). Abia atunci putem să îl stimulăm definitiv și a doua zi poate să plece acasă.
De asemenea, oricărui pacient primitor de stimulator cardiac definitiv i se face un set de analize biologice înainte. Ne interesează atât analizele din sânge, cât și ecocardiografia, pentru că stimulatoarele cardiace sunt de mai multe feluri. De exemplu, dacă un pacient are fracția de ejecție a inimii (funcția cordului care pompează sângele în organism) depreciată, scăzută, atunci e nvoie să punem un aparat cu mai multe fire pentru a ajuta inima să pompeze sângele în organism. De aceea, trebuie să investigăm foarte bine pacienții înainte de a le da un stimulator cardiac permanent.
Riscuri și complicații asociacte procedurii
Media10: Este o procedură riscantă? Ce complicații pot să apară și cât de frecvente sunt?
Dr. George Târtea: În primul rând, este foarte important să acordăm o atenție deosebită condițiilor de sterilitate în timpul intervenției. Nu ne permitem nicio greșeală din acest punct de vedere pentru că există riscul de infecție. Dacă nu am băgat bine un fir pe sondă, dacă nu am înșurubat sonda, dacă nu am făcut bine sutura sau conexiunea, toată procedura poate fi compromisă. În cazul infecției, pe lângă faptul că trebuie să scoatem toate materialele din pacient, îi punem și viața în pericol, mai ales că cei mai mulți dintre ei au și alte probleme de sănătate. Din fericire, infecțiile sunt extrem de rare. În al doilea rând, cele mai frecvente complicații sunt cele legate de repoziționarea sondei. Noi punem sondele printr-un mecanism activ, adică le înșurubăm în mușchiul inimii, și facem asta cu o inimă care bate.
Uneori, atunci când chemăm pacientul la controlul periodic, se întâmplă să constatăm că sonda este depoziționată. În acest caz, trebuie să reintervenim și să repoziționăm sonda. În al treilea rând, o altă complicație este reprezentată de hematom (acumularea de sânge în buzunarul stimulatorului). O mare parte dintre pacienții noștri iau medicamente care împiedică coagularea sângelui. Totuși, sunt și pacienți care nu respectă recomandările medicale și atunci există riscul să se acumuleze sânge acolo. Alte complicații care pot să apară sunt: perforația (să trecem prin peretele inimii), înțeparea plămânului, decesul, însă cazurile acestea sunt foarte rare și mie, personal, nu mi s-au întâmplat.
După o lună, pacientul poate avea o viață normală
Media10: Procesul de recuperare este rapid? Cât durează? Pacientul poate trăi bine, ca o persoană normală, după implantarea acestui dispozitiv?
Dr. George Târtea: În cele 24 de ore post-implant, pacientul va avea un pansament compresiv. De multe ori, pansamentul compresiv este mult mai neplăcut decât intervenția în sine. Dacă apare durerea, se pot administra antialgice, însă, de regulă, nu este nevoie. După intervenție, pacientul are câteva restrcții de mișcare la nivelul mâinii stângi, și anume: nu are voie să ridice brațul peste nivelul umărului și nici să care greutăți peste cinci kilograme în prima lună post-implant. Ulterior, pacientul poate să aibă o viață complet normală, numai să fie atent să nu se lovească în zona respectivă și să respecte recomandările medicale.
Când se fac controalele periodice?
Media10: Cât de des trebuie să vină pacientul la control?
Dr. George Târtea: Este foarte important ca pacientul să vină la controalele periodice pentru a putea verifica integritatea circuitului. Uneori, dacă pacientul nu se hidratează corespunzător, pot să aibă loc modificări metabolice în organism și atunci să fie afectați parametrii de funcționare ai aparatului. În acest caz, există trei parametri pe care noi îi urmărim la aceste controale: impedanța (vedem dacă s-a întâmplat ceva cu circuitul: dacă s-a fracturat, înțepat, zgâriat), amplitudinea semnalelor spontane văzută de aparat și pragul de stimulare (cea mai mică energie livrată de aparat la care inima bate).
Ulterior, facem reglările necesare în funcție de acești parametri astfel încât să obținem o durată de viață cât mai mare a aparatului, dar și ne asigurăm că, dacă inima își reia activitatea, aparatul va funcționa într-o mai mică măsură. În general, controalele se fac la intervale fixe de timp: prima dată controlăm aparatul la externare (la 24 de ore după ce l-am implantat), la 9-10 zile când chemăm pacienții pentru a suprima firele de sutură, la o lună, la trei luni și apoi o dată la șase luni. După un an de zile, e nevoie ca dispozitivele simple să fie verificate o dată pe an, iar dispozitivele complexe o dată la șase luni.
Ce manifestări trebuie să trimită pacientul la medic?
Media10: Există anumite semne de alarmă care trebuie să îngrijoreze pacientul și să îl trimită la medic?
Dr. George Târtea: Pot să apară anumite semne de alarmă la nivelul lojei implantului, și anume: roșeață, tumefacție (umflare), scurgeri. Aceste manifestări trebuie să trimită pacientul de urgență la spital. Mai mult decât atât, dacă pacientul este stimulo-dependent, adică inima lui bate doar cu ajutorul stimulatorului, și începe să aibă din nou amețeli, acele stări pe care le avea înainte de implant, atunci este cert că aparatul a pățit ceva sau că nu mai funcționează corespunzător și trebuie să se prezinte imediat la medic. Mai există o categorie de pacienți care nu mai vin deloc la controalele periodice și ajung direct în urgență, într-o stare foarte gravă.
În acest caz, se face schimbarea dispozitivului de urgență. De asemenea, dacă apare o problemă la defibrilator și circuitul este integru, adică crește sau scade prea mult impedanța, acesta va da un semnal acustic și pacientul, chiar dacă nu a pățit nimic atunci, va ști că trebuie să se prezinte la spital. Așadar, este foarte important ca pacienții să vină la aceste controale periodice și să nu aștepte până când se epuizează toate resursele aparatului.
Pacienții cu stimulator cardiac au nevoie de medicație
Media10: Mai este nevoie de medicație dacă pacienții au stimulator cardiac?
Dr. George Târtea: Stimulatorul cardiac vindecă doar ceea ce nu s-a putut trata cu medicamente. Totuși, pe lângă aceste tulburări, pacienții mai au și alte patologii care nu pot fi tratate cu ajutorul stimulatorului. De exemplu, hipertensiunea arterială nu este tratată de stimulator și atunci pacienții au nevoie în continuare de medicamentele antihipertensive. Un alt exemplu este reprezentat de pacienții care au fibrilație atrială cu alură ventriculară lentă (pulsul inimii este de 30 de bătăi/minut). Chiar dacă le punem un stimulator cardiac, ei vor primi în continuare medicamente anticoagulante.
Media10: În ce situații este nevoie de înlocuirea stimulatorului cardiac?
Dr. George Târtea: Dispozitivul cardiac are o baterie încorporată. De cele mai multe ori, aceasta are o durată de funcționare de 10-11 ani, uneori chiar și mai mult. Totuși, atunci când procentul de utilizare a aparatului este de 100%, bateria se epuizează mai repede. În general, dispozitivele complexe au o durată mai mică de viață pentru că folosesc energii mult mai mari. În aceste situații, poate fi nevoie să schimbăm aparatul sau să facem un upgrade (de la un aparat cu un singur fir să punem două fire sau de la un aparat cu două fire să punem unul cu trei). După schimbarea aparatului, recuperarea pacientului este mult mai rapidă (una-două săptămâni) pentru că sonda deja face parte din sistemul vascular al acestuia. În cadrul intervenției, nu umblăm la firele de stimulare, ci doar le deconectăm de la aparatul vechi și le conectăm la cel nou.
„Atât aparatul, cât și celelalte materiale auxiliare, investigațiile necesare și controalele medicale sunt GRATUITE”
Media10: Stimulatorul cardiac este decontat?
Dr. George Târtea: La Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, unde ne desfășurăm activitatea, pacienții nu trebuie să plătească absolut nimic atunci când vine vorba de stimulatorul cardiac. Atât aparatul, cât și celelalte materiale auxiliare, investigațiile necesare și controalele medicale sunt gratuite. Chiar și după înlocuirea stimulatorului, ei beneficiază în continuare de gratuitate. Există programe naționale prin care C.A.S. finanțează și atunci, prin intermediul lor, noi reușim să ne cumpărăm atât dispozitivele, cât și materialele auxiliare de care avem nevoie pentru a implanta aceste stimulatoare.
„La Craiova avem și un spital virtual”
Media10: La Spitalul Clinic Județean de Urgență pacienții pot beneficia atât de implantarea de dispozitive simple, cât și de cele complexe?
Dr. George Târtea: La SCJU Craiova implantăm și dispozitive complexe, defibrilatoare cardiace care au funcția de stimulare și defibrilare. Defibrilatoarele sunt ca niște „paznici” pe care fiecare persoană beneficiară a unui asemenea dispozitiv îi are zi și noapte și care nu lasă pacientul să moară. De exemplu, dacă pacientul face defibrilație ventriculară, aparatul identifică problema, dă șoc și salvează viața pacientului. De asemenea, pe lângă defibrilatoarele cardiace care tratează aritmiile, facem și terapii de resincronizare cardiacă. Sunt tot stimulatoare, dar triplu camerale. Se fac în anumite situații, când fracția de ejecție este mult scăzută din cauza împrăștierii cu întârziere a impulsului electric la nivelul inimii.
În acest fel, reușim să resincronizăm activitatea cardiacă. Această terapie este echivalenă cu transplantul de cord pentru că, de foarte multe ori, fracția de ejecție aproape că își revine la normal după aceea. Mai nou, la Craiova avem și un spital virtual. Nu toți pacienții sunt incluși, dar o parte dintre ei sunt monitorizați în acest fel. Pacienții noștri, purtători de dispozitive cardiace, au acasă un alt dispozitiv pe care îl țin în dormitor. Folosind tehnologie 5G, acel dispozitiv culege datele aparatului și le transmite în spitalul nostru virtual. Astfel, putem vedea parametrii de funcționare a aparatului virtual, fără ca pacientul să mai vină la spital.
