Epilepsia este o afecțiune neurologică cronică caracterizată prin episoade recurente de convulsii sau crize. Această boală poate afecta toate categoriile de vârstă. Pacienții cu epilepsie prezintă manifestări diverse, de la crize ușoare, aproape imperceptibile, până la convulsii severe, care pot duce la pierderea conștienței. Cu ajutorul unui tratament adecvat, epilepsia poate fi gestionată eficient în majoritatea cazurilor. De ce apare epilepsia? Cum gestionăm crizele epileptice? Ce soluții de tratament există? Ce reguli trebuie respectate? Sunt doar câteva dintre întrebările la care ne răspunde dr. Mihai Botezat, medic primar neurolog la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, într-un interviu acordat Media10.
Media10: Ce este epilepsia?
Dr. Mihai Botezat: Epilepsia reprezintă o manifestare anormală a funcțiilor cerebrale, de obicei cu debut brutal. Aceasta se manifestă fie prin exacerbarea unei funcții cerebrale, fie prin inhibiția prin disfuncționalitatea ei. Cea mai cunoscută formă de epilepsie și, totodată, cea mai ușor de diagnosticat, este aceea cu manifestări de tip convulsiv, cu mișcări involuntare, cu manifestări stereotipe, de obicei motorii și repetitive. Există, însă, foarte multe simptome ale epilepsiei care implică absolut orice funcție cerebrală. Întotdeauna afirmăm că este vorba despre epilepsie în momentul în care avem cel puțin două crize cu manifestare paroxistică de patologie neurologică. 15% din populație, adică 1 din 6 oameni, suferă o criză de tip epileptic o dată în viață.
Cum recunoaștem semnele bolii?
Media10: Cum se manifestă boala? Ce simptome au pacienții?
Dr. Mihai Botezat: Cea mai frecventă este convulsia tonico-clonică generalizată, cu manifestări de tip motor, sincron, care durează, de obicei, 10-20 de secunde. Aceasta este faza clonică, urmată sau precedată de o fază hipertonă, în care pacientul se încordează. În total, aceste două faze durează 20-30 de secunde. Ulterior, urmează o etapă postcritică, o stare de comă, care se poate întinde până la 20-30 de minute. Aceasta este manifestarea tipică și cu revenire ușoară la normal. Există, însă, foarte multe situații în care pacienții își pierd conștiența. Pierderea de conștiență care însoțește criza epileptică este una de durată. Manifestarea de tip epileptiform la nivelul creierului înseamnă că un grup de neuroni, de celule nervoase, descarcă impulsuri anormale, aberante.
Activitatea lor nu mai este inhibată de acel mecanism inhibitor, care ține lucrurile sub control, și atunci se produce un fel de tsunami, o furtună la nivelul creierului din care pacienții își revin cu greu. De asemenea, sunt foarte multe manifestări atipice, cum ar fi crizele de tip absență. În acest caz, pacientul nu își pierde tonusul muscular, dar rămâne cu privirea fixă sau are anumite stereotipii, automatisme verbale (plescăie din gură, își freacă mâinile sau îmbrăcămintea în mod exagerat). Acestea durează 10 secunde, iar mai apoi lucrurile revin la normal. De asemenea, mai pot să apară și spumele la gură. Acestea se produc din cauza unor hipersecreții la nivelul căilor respiratorii, ce se soldează cu o spută aerată.
De ce apare epilepsia?
Media10: Care sunt posibilele cauze ale epilepsiei?
Dr. Mihai Botezat: Există o formă de epilepsie genetică care se manifestă, de obicei, în prima copilărie și este foarte problematică. Cu cât pacientul face mai multe crize și mai devreme în viață, cu atât este mai probabil să apară un declick cognitiv, o deteriorare a funcțiilor cerebrale. La adulți, atunci când nu găsim cauza, o numim epilepsie idiopatică. Aceasta poate să apară pe un teren familial preexistent, unde se intuiește că este și o cauză genetică, însă crizele apar mai târziu, la vârsta adultă.
Cea mai frecventă situație pentru noi este epilepsia secundară asociată tumorilor cerebrale, accidentelor vasculare cerebrale, traumelor cerebrale. În plus, crizele epileptice apar adesea în anumite boli care influențează creierul în mod indirect, și anume: boala cronică de rinichi, insuficiența renală, diabetul dezechilibrat, o stare infecțioasă. De asemenea, alcoolul reprezintă una dintre cele mai importante cauze pentru epilepsie, la fel și consumul de droguri sau alte substanțe.
Media10: Cum se stabilește diagnosticul precis pentru epilepsie?
Dr. Mihai Botezat: La momentul actual, nu mai putem discuta de un diagnostic precis al epilepsiei fără a depista cauzele. În acest caz, se folosesc investigații de calitate ridicată, cum ar fi un RMN 3 Tesla. În plus, există protocoale speciale de epilepsie pentru pacienții tineri. Acestea caută în lobul temporal, pe zona hipocampică, anumite anomalii sau alte procese (precum tumori, accidente vasculare). În unele cazuri, ne folosim și de ecografie, pentru că pot să apară crize epileptice atunci când avem probleme mari pe circulația cerebrală (ocluzii, stenoze de carotidă). De asemenea, sunt și situații în care este nevoie să identificăm anumiți factori infecțioși, să facem puncții lombare, să studiem examenul lichid cefalorahidian, să facem analize de laborator.
Unii pacienți pot simți venirea unei crize
Media10: Există anumite semne care anunță declanșarea unei crize epileptice?
Dr. Mihai Botezat: În anumite situații, se poate întâmpla ca pacienții să simtă o stare de agitație, de angoasă, de neliniște în orele dinaintea unei crize. Noi le numim fenomene prodromale, care anunță producerea unei crize epileptice. De asemenea, există și fenomenul de aură epileptică, care se consideră a fi, de fapt, criza în sine la debut. În acest caz, pacienții pot să prezinte anumite fenomene vizuale, un miros particular sau o senzație de angoasă brusc instalată, după care să apară și criza. Unii dintre pacienți învață să recunoască aceste elemente și se așează într-o poziție de siguranță, ca să prevină complicațiile unei crize. De exemplu, pacientul poate să cadă, să se lovească și să își pună în pericol viața. Aceste fenomene prodromale, precum și aura epileptică, sunt niște semne binevenite, însă, din păcate, ele sunt rare (15% dintre pacienți au astfel de fenomene).
Factori de risc importanți
Media10: Ce factori pot să declanșeze producerea unei crize epileptice?
Dr. Mihai Botezat: În primul rând, putem spune că privarea de somn reprezintă un factor de risc semnificativ. De aceea, insist foarte mult asupra odihnei și încerc să îi fac pe pacienții mei să conștientizeze acest lucru ca să prevină apariția crizelor. De multe ori, pacienții știu că, dacă nu dorm o noapte, probabilitatea de a face o criză a doua zi este foarte mare. În al doilea rând, vorbim și de hipoglicemie. Scăderea glicemiei poate să favorizeze apariția crizei de tip epileptic. În al treilea rând, trebuie să menționăm faptul că ascensiunea termică (febra) este un factor de risc important pentru declanșarea unei crize epileptice. De aceea, noi învățăm și educăm pacienții să trateze cu mare seriozitate orice infecție la debut.
De asemenea, anumite boli preexistente pot crește riscul de apariție a crizelor. De exemplu, dacă pacientul știe că are o boală cronică de rinichi, trebuie să se hidrateze corespunzător. Deshidratarea crește valorile ureei, creatininei, se acumulează și atunci poate să determine o criză de tip epileptic. Nu în ultimul rând, vorbim și de stresul psiho-emoțional, care un factor general valabil. Un pacient diagnosticat cu epilepsie trebuie încurajat să reducă, pe cât posibil, nivelul de stres și să aibă o viață cât mai echilibrată. Alți factori de risc mai pot fi: aportul de substanțe psihotrope (cofeina, energizantele, Coca-Cola) în orice cantitate, stimulii fonici (un zgomot puternic), fotosensibilitatea.
Cum acționăm în timpul unei crize?
Media10: Cum trebuie gestionate crizele epileptice? Ce pot face cei din jurul nostru în timpul unei crize?
Dr. Mihai Botezat: Există anumite anecdote, cum ar fi să mușcăm pacientul de deget sau să îi scoatem limba ca să nu o înghită. Acestea sunt, însă, niște mituri. În primul rând, pacientul epileptic nu percepe durerea. Îi putem „tăia degetul” și el nu va simți nimic. În al doilea rând, nu este posibil să ne înghițim limba. La pacientul care are o criză epileptică cu hipertonie (trismus – strângerea maxilarului), există riscul să îi dislocăm maxilarul dacă vom încerca să îi băgăm mâna în gură și chiar să ne muște și să ne amputeze degetul. În schimb, există anumite lucruri pe care aparținătorii le pot face în momentul producerii unei crize. De exemplu, pot introduce un burete sau un prosop rulat în gura pacientului pentru a-l împiedica să își muște limba. În plus, este foarte important să lăsăm pacientul să se zbată, să aibă acele contracții.
Nu trebuie să îl imobilizăm pentru că există riscul ca acesta să-și disloce umărul. Este bine, însă, să îndepărtăm obiectele de care ar putea să se lovească în timpul crizei. De asemenea, este important să așezăm pacientul într-o poziție de siguranță, întors pe o parte. În timpul crizei, se produce o descărcare simpatică vegetativă în care pacientul are hipersecreție și atunci există riscul de înec. Ulterior, după ce criza a trecut și pacientul s-a liniștit, este indicat să se apeleze cât mai repede serviciul de urgență. 1 din 3 crize poate să evolueze către un status epileptic, niște crize subintrante (dintr-una în alta), cu un risc de deces de aproximativ 30%.
În ce constă tratamentul epilepsiei?
Media10: Ce opțiuni de tratament sunt disponibile? Există medicamente care să controleze eficient crizele?
Dr. Mihai Botezat: Există mai multe clase de medicamente. Medicamentele clasice, cum sunt: fenobarbitalul, fenitoina și-au pierdut destul de mult din interes din cauza efectelor secundare redutabile. De ceva timp, a apărut și a doua linie de medicamente, precum levetiracetamul, carbamazepina și chiar medicamente mai noi – brivaracetamul. Ținta unui astfel de tratament este diminuarea efectelor secundare și creșterea eficienței.
Media10: Ce opțiuni de tratament au pacientele cu epilepsie care vor să rămână însărcinate?
Dr. Mihai Botezat: Acidul valproic (depakine sau convulex) este considerat medicamentul cu cel mai ridicat potențial teratogen. În cazul conceperii unei sarcini, noi sfătuim atât pacienții bărbați, cât și pacientele femei ca sarcina să fie planificată. În mod ideal, dacă pacienta este cea diagnosticată cu epilepsie, trebuie să încercăm să schimbăm schema de tratament sau să o adaptăm cu cel puțin trei luni înainte astfel încât medicamentele să aibă potențial teratogen cât mai mic.
Totuși, este un risc pe care și-l asumă atât părinții, cât și medicul. Nu se recomandă întreruperea tratamentului pentru că există riscul ca pacienta să facă o criză și chiar să piardă sarcina. În ceea ce privește transmiterea la făt, dacă unul dintre părinți a avut epilepsie cu debut în prima copilărie, riscul de transmitere este foarte ridicat. În schimb, dacă unul dintre părinți a dezvoltat epilepsia târziu în viață, atunci riscul de transmitere este mai mic.
„Dacă monitorizăm periodic pacienții prin analize, efectele secundare sunt manageriabile”
Media10: Care sunt posibilele efecte secundare ale medicamentelor pentru epilepsie?
Dr. Mihai Botezat: Nu există niciun medicament eficient fără efecte secundare. De exemplu, acidul valproic poate să dea niște efecte adverse specifice precum: tremorul mâinilor, căderea părului, creșterea în greutate. În același timp, pot să apară și anumite efecte nespecifice, ce sunt întâlnite la majoritatea substanțelor, cum ar fi: greață, senzație de vomă, alterări de tranzit. De asemenea, există anumite medicamente care pot să aibă efecte hematologice și care trebuie monitorizate în timp. Moleculele mai noi au niște efecte adverse mai diminuate, însă noi verificăm întotdeauna starea organelor principale ale pacientului (ficat, rinichi). Dacă monitorizăm periodic pacienții prin analize, efectele secundare sunt manageriabile. În plus, există o varietate de clase de medicamente. Prin urmare, dacă pacientul nu tolerează o substanță, o putem înlocui cu altceva.
Media10: Sunt situații în care medicamentele nu mai au efect? Ce alte opțiuni de tratament au pacienții în acest caz?
Dr. Mihai Botezat: Există și conceptul de epilepsie rezistentă la tratament, în care pacienții noștri sunt tratați cu toate cele trei linii de medicamente și, totuși, acestea nu fac față. În mod normal, un medic neurolog începe cu prima linie de medicamente până la dozele maximale, urmând ca apoi să introducă a doua clasă de medicamente și, dacă este cazul, chiar și a treia. Dacă acestea, însă, nu mai funcționează, există și alte soluții, cum este tratamentul de tip injectabil (la pacienții epileptici de la ATI). De asemenea, în zona pediatrică există anumite tipuri de epilepsii extrem de rezistente, situație în care se poate apela inclusiv la tratamente chirurgicale, cum ar fi hemisferectomia (scoaterea din funcțiune a unui întreg emisfer cerebral).
„Epilepsia este o boală care astăzi poate fi foarte bine manageriată”
Media10: Epilepsia poate fi vindecată complet sau tratamentul trebuie urmat toată viața?
Dr. Mihai Botezat: Epilepsia este o boală care astăzi poate fi foarte bine manageriată. Se poate vindeca, însă, din păcate, sunt puține cazuri. Chiar și la pacienții fără o cauză identificată, nu putem spune că boala nu există. De exemplu, putem spune că a existat o cauză la un moment dat care a determinat cel puțin două crize. Am tratat pacientul respectiv, chiar dacă nu am reușit să identificăm cauza. După un an jumătate – doi, putem să reducem treptat tratamentul și să vedem ce se întâmplă. Există situații în care pacienții nu mai au nevoie niciodată de tratament, însă, în același timp, în condițiile unui trigger, poare să reapară și pacientul să facă din nou o criză de epilepsie.
Paciențiile au interzis să conducă, să înoate în ape adânci, să lucreze la înălțime
Media10: Cum afectează epilepsia viața de zi cu zi a pacienților, cum ar fi: activitatea fizică, șofatul, munca? Ce restricții are pacientul?
Dr. Mihai Botezat: Pacienților cu epilepsie le este interzis să conducă, să înoate în ape adânci, să lucreze la înălțime, lângă surse de foc sau surse electrice de înaltă tensiune. Din punct de vedere al impactului asupra capacității cognitive, dacă crizele sunt controlate și epilepsia a debutat la vârsta adultă, capacitatea cognitivă nu este afectată. Pacientul poate să își desfășoare orice activitate în orice domeniu la cel mai înalt nivel. De asemenea, este interzis consumul de alcool, de cofeină, energizante, Coca-Cola, la fel și fumatul. Pacienții sportivi, care au activități ce presupun un efort fizic intens și de scurtă durată, care hiperventilează (alpiniștii, de exemplu), trebuie să le evite, iar efortul să fie unul moderat.
Când NU este epilepsie?
Media10: Ce afecțiuni sunt adesea confundate cu epilepsia?
Dr. Mihai Botezat: De multe ori, atunci când un pacient își pierde conștiența, ne gândim că este vorba de epilepsie. Ei bine, nu orice pierdere de conștiență este de tip epileptic. Cele mai frecvente episoade de pierdere de conștiență sunt lipotimiile (leșinul) sau sincopele (pierderea brutală a stării de conștiență însoțită de scăderea tonusului muscular). În plus, există situații în care pacientul cu sincopă prezintă un grad de hipertonie (se încordează o secundă-două), își mușcă puțin limba sau are o emisie spontană de urină.
Chiar dacă manifestările pot fi asemănătoare, asta nu înseamnă că este o criză epileptică. De asemenea, migrena cu aură poate fi confundată cu o criză de tip epileptic. Uneori, pacientul rămâne doar cu aura, iar durerea de cap nu mai este prezentă. Manifestările neurologice pot să includă tulburări de câmp vizual sau chiar un deficit motor (scade forța musculară pe o mână sau pe un picior) și atunci poate fi confundată cu o criză de tip epileptic parțial, care afectează numai jumătate de corp.
