Toxina botulinică, cunoscută pentru beneficiile sale în domeniul estetic, poate fi folosită și în tratarea unor afecțiuni neurologice. Injectată în mușchii afectați de spasticitate, aceasta blochează temporar transmiterea semnalelor nervoase, reducând contracțiile involuntare. Astfel, pacienții pot obține o ameliorare a spasticității, ceea ce contribuie la îmbunătățirea funcționalității, a confortului și a calității generale a vieții. Printre afecțiunile neurologice care pot beneficia de acest tratament se numără și accidentul vascular cerebral (AVC-ul). De ce apare spasticitatea musculară? Cum afectează viața pacienților? Ce rol are toxina botulinică în reducerea spasticității? Care sunt afecțiunile neurologice ce pot beneficia de terapia cu toxină botulinică? Aflăm răspunsurile de la conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea, medic primar reabilitare medicală și medic specialist reumatologie, la Clinica de Recuperare Neurologică din cadrul Spitalului Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, într-un interviu acordat Media10.
Media10: Ce înseamnă spasticitate musculară?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Spasticitatea musculară înseamnă o creștere a tonusului muscular. Acesta crește atât de mult încât realizarea unei mișcări active poate să fie disfuncțională sau chiar imposibilă. Când gradul de spasticitate este foarte mare și se produce anchiloza unei articulații, mișcarea devine, în condițiile acestea, imposibil de realizat de către pacient. Cele mai afectate zone sunt membrele superioare (flexorii de antebraț, de la degete) și inferioare (extensorii).
Cine sunt cei mai afectați?
Media10: De ce apare spasticitatea musculară?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Spasticitatea este un fenomen care apare după accidentul vascular cerebral, este în evoluția lui. Inițial, pacientul este flasc, adică nu poate face mișcări și nu are tonus muscular deloc. Ulterior, apare această spasticitate, această creștere a tonusului muscular, care pentru noi reprezintă momentul în care putem începe programele de recuperare. Așadar, profităm de acest tonus ca să inițiem mișcarea corectă. Spasticitatea se produce prin lezarea tracturilor piramidale, dar, de fapt, pacientul constată că începe să aibă o contractură musculară pe anumite grupuri musculare. Noi, medicii, trebuie să readucem echilibrul, să refacem balanța musculară a membrului afectat, indiferent că vorbim de membrul superior sau inferior. De obicei, găsim spasticitatea musculară fie la pacientul cu accident vascular cerebral, fie la pacientul cu traumatisme vertebro-medulare.
Media10: Pacienții ajung târziu la un specialist? Ce manifestări ar trebui să îi trimită la medic?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Unii dintre ei ajung destul de târziu pentru că sunt pacienți care nu se adresează serviciului nostru. Fiind o secție de recuperare neurologică în cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie, avem un protocol prin care preluăm pacientul cu accident vascular cerebral imediat după internarea la neurologie. Fie se face transfer direct, fie îi preluăm la câteva zile și beneficiază de tratament de recuperare. De obicei, problema pe care o realizează pacientul este că nu mai poate efectua extensia degetelor. Mâna, pumnul, cotul rămân încleștate, eventual și umărul. Când apar aceste manifestări, atunci în mod cert trebuie să se prezinte la un specialist.
Soluții eficiente de tratament
Media10: Ce soluții de tratament au pacienții neurologici cu spasticitate musculară?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Spasticitatea este o problemă pe care trebuie obligatoriu să o tratăm corespunzător. În acest sens, avem la dispoziție diverse modalități de terapie: terapie orală (medicamentoasă) și tratament fizical de recuperare medicală (kinetoterapie). În ultimul timp, tratamentul cu toxină botulinică s-a dovedit a fi și el foarte eficient. Este un tratament care se folosește de ani de zile pe puncte motorii cu control electromiografic, însă în ultimii ani se utilizează un control ecografic, ecoghidat. Este mult mai ușor așa întrucât putem vizualiza mușchii și vasele. Tratamentul cu toxină botulinică nu trebuie administrat intravascular, de aceea ecografia ne ajută foarte mult în acest sens. Ne oferă o imagine clară, vedem exact unde sunt vasul și nervii periferici ca să îi putem evita.
De asemenea, trebuie să știm că spasticitatea nu apare pe niște mușchi presetați. Fiecare pacient vine cu mușchii lui spastici. Asta înseamnă că noi, ca medici, trebuie să evaluăm foarte bine pacientul și să vedem care sunt mușchii cei mai spastici pe care trebuie să-i injectăm. Un alt beneficiu al ecografiei este că putem observa imagistic mușchiul care este mai spastic. Această contractură persistentă va dezvolta mușchiul și îl vom vedea modificat imagistic comparativ cu musculatura normală. Prin urmare, ecografia ne oferă un plus de siguranță. Cu cât pacientul este spastic de mai mulți ani, cu atât aspectul imagistic este mai degradat, se instalează fibroza și lucrurile sunt uneori destul de greu de evaluat. Imaginea devine mult mai gri și diferențele între mușchi sunt mai greu de observat, mai ales în situația în care avem un grad mare de spasticitate.
Indicațiile injectărilor cu toxină botulinică
Media10: Cine are indicație pentru tratamentul cu toxină botulinică?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, precum și pacienții cu traumatisme vertebro-medulare beneficiază de tratamentul cu injectare de toxină botulinică. Asta înseamnă că pacientul trebuie evaluat de fiecare dată, trebuie găsiți mușchii care sunt cei mai spastici și injectați. De obicei, se aleg trei – maxim patru puncte de injectare/ședință. După aceea, când pacientul revine la reevaluare, se întâmplă ca mușchii să cedeze și atunci ne îndreptăm către alte categorii musculare. De asemenea, mai există o categorie de pacienți care pot beneficia de injectarea de toxină botulunică, iar aici vorbim de distoniile musculare, în special distoniile cervicale (torticolisul spasmodic), cu rezultate foarte bune. Totodată, trebuie menționat că nu toți pacienții spastici au indicație de tratament cu toxină botulinică.
Este necesar să existe un anumit grad de spasticitate pentru efectuarea programelor de kinetoterapie. Pacientul flasc nu poate performa niciun tip de mișcare, însă pacientul spastic începe să inițieze mișcarea. Corecția acestei mișcări este importantă, când și cum o facem. Pacienții care spasticizează foarte mult beneficiază de tratamentul cu toxină botulinică pentru a reduce acel gradul de spasticitate. Totuși, evoluția pacientului este diferită de la caz la caz. Sunt pacienți care nu au nevoie de injectare în prima etapă, însă au nevoie mai târziu. Noile ghiduri recomandă ca pacientul care începe să spasticizeze să fie injectat cât mai devreme, ca să nu se ajungă la valori mari. Așadar, dacă există tendința aceasta de spasticizare peste nivelul convenabil terapeutic, va trebui să injectăm pacientul pentru a nu ajunge la un grad mare de spasticitate.
„Pacientul primește un protocol special de program kinetic pe care trebuie să-l urmeze acasă”
Media10: În ce constă terapia cu toxină botulinică? Este nevoie să se integreze și alte terapii pentru ca pacientul să obțină rezultate?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Această injectare nu este un program simplu. Se face injectarea, după care pacientul primește un protocol special de program kinetic pe care trebuie să-l urmeze acasă, individual. Toți pacienții noștri au o indicație de program kinetic. Ei trebuie să realizeze un jurnal acasă în care să își noteze că au făcut aceste exerciții. Pacienții primesc un protocol detaliat de exerciții, și anume: câte secunde durează fiecare exercițiu, poziția în care trebuie să stea, pauza de relaxare, câte tipuri de exerciții sunt, cât durează un întreg program și de câte ori trebuie să îl repete pe zi.
Ei trebuie să știe că programul de antrenament trebuie făcut zilnic. Nu doar toxina botulinică injectată ajută musculatura să fie despasticizată, ci și inițierea programului kinetic adecvat pe categoriile de mușchi, perseverența pacientului, dorința acestuia, complianța și implicarea lui în programul de recuperare. Beneficiile sunt mult mai mari în momentul în care pacientul urmează și acest program de kinetoterapie la domiciliu, pe lângă terapia cu toxină botulinică.
„Rezultatele se văd chiar din primele zile de la injectare și se mențin în jur de trei luni”
Media10: Ce beneficii au pacienții neurologici în urma injectărilor cu toxină botulinică? Cât de repede se văd rezultatele și cât timp se mențin?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Dacă vorbim de membrul inferior, pacientul va observa îmbunătățirea calității mersului. În schimb, la membrul superior, se îmbunătățește calitatea mișcării și capacitatea de a realiza prehensiunea (de a apuca un obiect, de a-l menține, de a mânca, de a se îmbrăca, de a-și desfășura activitatea zilnică). Rezultatele se văd chiar din primele zile de la injectare și se mențin în jur de trei luni. De regulă, după acest timp, pacientul trebuie reevaluat și se restabilesc mușchii de injectat, dozele administrate. Dacă pacientul își urmează programul de kinetoterapie, va începe să spasticizeze după trei luni, însă nu va mai fi la fel de rău. Dacă pacientul este bine, se poate temporiza la patru luni. Noi monitorizăm pacientul astfel încât el să vină la momentul optim pentru injectare. Din păcate, însă, tratamentul este unul à la longue.
Media10: Terapia cu toxină botulinică este gratuită pentru pacienții în cauză?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Din fericire, există un program complet gratuit pentru pacientul cu accident vascular cerebral și distonie musculară, însă nu este decontat și pentru pacientul cu traumatism vertebro-medular. Este un lucru destul de neplăcut în sensul că traumatismele vertebro-medulare sunt preponderent accidentale (accidente de muncă, accidente rutiere). În plus, vorbim de pacienți tineri sau foarte tineri, pacienți care au nevoie să facă aceste injectări chiar pentru toată viața. Prin urmare, ar trebui să beneficieze și ei de gratuitate, mai ales că este o terapie destul de costisitoare.
„Sunt situații în care pot să apară anticorpi antitoxină botulinică”
Media10: Se întâmplă ca pacienții să dezvolte o rezistență la toxina botulinică după multiple injectări? Ce este de făcut în acest caz?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Există niște scale și niște doze per mușchi pe care noi trebuie să le adaptăm la pacient. Întotdeauna se începe cu doza cea mai mică ca să vedem cum reacționează pacientul. Sunt și situații în care pot să apară anticorpi antitoxină botulinică. Ne dăm sema de acest lucru atunci când pacientul nu mai răspunde la tratament. Din fericire, avem alternative terapeutice. Sunt mai multe tipuri de toxine și putem alege varianta care este mai eficientă pentru pacient. Tototdată, există acest risc de apariție a fibrozelor postinjectare, însă personal nu am văzut astfel de cazuri la pacienții mei. În schimb, am observat o diminuare a fibrozei musculare după injectările corecte, repetitive la pacientul care performează programul kinetic acasă.
Media10: Pacienții care urmează acest program terapeutic pot să se refacă complet, să ducă o viață normală?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Sunt pacienți care au reușit chiar să scrie, să se semneze după ce au făcut tratamentul cu toxină botulinică. Vorbim de niște pacienți care, la început, nu își mai puteau folosi deloc membrul superior. De regulă, după patru-cinci administrări încep să se vadă beneficiile mult mai bine. La membrul inferior, se văd îmbunătățiri de la prima administrare, însă la membrul superior sunt mai multe elemente de finețe care trebuie corectat și atunci necesită mai mult timp și mai multă muncă din partea pacientului.
Contraindicațiile terapiei cu toxină botulinică
Media10: Sunt situații în care se contraindică injectările cu toxină botulinică?
Conf. univ. dr. Ana Maria Bumbea: Sunt anumiți pacienți care nu se pretează la acest tratament, iar aici vorbim de: pacienții cu tulburări respiratorii cronice vechi și destul de severe, pacienții cu diateze hemoragice, pacienții neoplazici, pacienții cu leziuni pe tegument, pacienții febrili, pacienții cu boală infecțioasă activă. Acestor categorii de pacienți li se contraindică injectarea de toxină botulinică.
