Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă o afecțiune progresivă și ireversibilă a funcției renale. Aceasta se caracterizează prin deteriorarea treptată a capacității rinichilor de a filtra și elimina deșeurile din sânge. Boala evoluează pe parcursul mai multor ani, deseori fără simptome evidente în stadiile incipiente. Din această cauză, de multe ori este descoperită în fazele avansate, când funcția renală este grav afectată. La momentul actual, pacienții beneficiază de soluții moderne de tratament, care au îmbunătățit considerabil prognosticul bolii și speranța de viață a pacientului. De ce apare boala cronică de rinichi? Cât de important este să fie diagnosticată la timp? Care sunt opțiunile de tratament? Ce recomandări trebuie să respecte pacienții pentru o viață cât mai lungă și mai bună? Ne spune dr. Cristina Văduva, medic primar medicină internă și nefrologie la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova.
Media10: Ce este boala cronică de rinichi și de ce apare?
Dr. Cristina Văduva: Boala cronică de rinichi se referă la o afectare structurală și funcțională a rinichiului. Aceste modificări, care persistă timp de trei luni, ulterior vor deveni ireversibile. Două cauze importante sunt diabetul zaharat și hipertensiunea, care asigură aproximativ 50% din cazurile de pacienți cu boală cronică de rinichi. Pe lângă acestea, alte cauze mai pot fi: bolile glomerulare, bolile genetice.
„Boala cronică de rinichi reprezintă a cincea cauză de mortalitate în lume”
Media10: Cât de întâlnită este boala cronică de rinichi în ziua de astăzi?
Dr. Cristina Văduva: La nivel global, 1 din 10 pacienți suferă de BCR. Boala cronică de rinichi reprezintă a cincea cauză de mortalitate în lume, după boala cardiovasculară, diabet, cancer și hipertensiune. În ultimul timp, s-a descoperit că foarte mulți dintre pacienții aflați în stadii incipiente, dar și cei cu stadii avansate de boală, sunt subdiagnosticați. De multe ori, pacientul ajunge târziu la medic, când lucrurile sunt ireversibile, iar funcția renală pierdută nu se mai poate recupera într-o mare măsură.
Media10: Care sunt stadiile bolii și cum progresează acestea de-a lungul timpului?
Dr. Cristina Văduva: Boala cronică de rinichi are cinci stadii, în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG). Din 2012, la aceste stadii au fost adăugate alte trei clase de risc, care vizează microalbuminuria. Prin urmare, la clasificarea clasică a BCR se adaugă și clasele de risc A1, A2 și A3. Primele două stadii ale bolii nu definesc, practic, afecțiunea în sine. Boala cronică de rinichi este atunci când RFG se află sub 30 mL/min/1.73 m2. Stadiul 3a este cuprins între 60-45 mL/min/1.73 m2, stadiul 3b între 45-30 mL/min/1.73 m2, stadiul 4 între 30-15 mL/min/1.73 m2, iar stadiul 5 sub 15 mL/min/1.73 m2.
„Pacientul poate să nu simtă nimic, ci doar să aibă o ușoară stare de oboseală”
Media10: Ce simptome prezintă pacienții care suferă de această afecțiune?
Dr. Cristina Văduva: Din păcate, boala cronică de rinichi este oligosimptomatică, adică nu are foarte multe simptome. Manifestările care sperie pacientul și îl trimit la medic sunt: durerea, hematuria (urina cu sânge) și tensiunea arterială mare. În altă ordine de idei, pacientul poate să nu simtă nimic, ci doar să aibă o ușoară stare de oboseală, o astenie fizică. Pe măsură ce boala de rinichi avansează, pacientul poate să aibă o senzație de greață.
Raporul albumină-creatinină modificat pune diagnosticul cert
Media10: Cum se diagnostichează BCR? Ce teste sunt cel mai frecvent folosite?
Dr. Cristina Văduva: Pentru a stabili diagnosticul de BCR, pacienților trebuie să li se recolteze niște analize simple – ureea și creatinina – de două ori, la un interval de trei luni. Dacă acestea sunt modificate, putem stabili diagnosticul cert. În plus, aceste analize sunt decontate integral de CAS. După stabilirea diagnosticului, urmează depistarea cauzei, a bolii de bază, care a dus la declanșarea afecțiunii. Aceasta poate fi o boală renală, o boală sistemică, metabolică sau chiar un istoric de tratament medicamentos renal toxic. În momentul în care pacientul ajunge în cabinet, mai întâi facem o anamneză, iar pe baza discuției recomandăm efectuarea unor analize specifice.
De exemplu, dacă suspicionăm o boală renală, îi vom cere pacientului să facă analize de sânge, sumar de urină (proteinurie, urocultură, ionogramă urinară). Dacă ne gândim că pacientul are o boală imunologică (colagenoza, spre exemplu), recomandăm un panel de analize imunologice. În schimb, la diabet, trebuie să facem un profil glicemic, o lipidogramă. De asemenea, trebuie să trimitem pacientul la medicul specialist și să verificăm afectarea organelor țintă, în afară de rinichi.
„E important să existe o colaborare între noi, medicii, pentru a aborda multidisciplinar pacientul”
Media10: Cât de importantă este colaborarea dintre medicul nefrolog și medicii de la alte specialități în gestionarea bolii cronice de rinichi?
Dr. Cristina Văduva: În funcție de ceea ce găsim după efectuarea analizelor, ne adresăm medicului nefrolog, dar și medicului de la o altă specialitate. De cele mai multe ori, pacientul nu are doar o boală, ci are mai multe. Prin urmare, e important să existe o colaborare între noi, medicii, pentru a aborda multidisciplinar pacientul. În general, medicii la care apelăm frecvent sunt: medicul cardiolog, medicul diabetolog, medicul urolog, medicul oncolog.
Media10: Cât de des ar trebui să fie monitorizați atât pacienții care au un risc crecut de a dezvolta boala, cât și cei care se află deja sub tratament?
Dr. Cristina Văduva: Un pacient la risc, care nu are un diagnostic de boală cronică de rinichi, trebuie să-și urmeze programul de monitorizare al bolilor de bază. În general, se fac analize la șase luni. Dacă vorbim de un pacient cu diabet dezechilibrat sau grefat de complicații, este necesară prezentarea la medic la trei luni. În momentul în care rata filtrării glomerulare este între 45-60 mL/min/1.73 m2, pacientul trebuie trimis la nefrolog la șase luni. Dacă RFG este sub 45 mL/min/1.73 m2 (stadiul 3b), pacientul trebuie să se prezinte la nefrolog la trei luni, urmând ca în stadiile 4 și 5 să vină lunar. În ultimele două stadii, trebuie să avem un pacient echilibrat și pregătit din toate punctele de vedere pentru terapiile de substituție. Prin urmare, anemia, metabolismul fosfocalcic, dezechilibrul electrolitic și acido-bazic trebuie tratate.
Inhibitorii de SGLT2 încetinesc progresia bolii cronie de rinichi
Media10: Care sunt opțiunile de tratament disponibile pentru pacienții cu BCR?
Dr. Cristina Văduva: O clasă de medicamente descoperită și aplicată inițial ca și medicație antidiabetică – inhibitorii de SGLT2 (co-transportori de sodiu-glucoză) – au demonstrat o eficiență incomparabilă cu alte clase, de încetinire a progresiei bolii cronice de rinichi. Prin urmare, această clasă de medicamente a devenit un tratament de primă intenție pentru pacienții cu BCR. Acesta poate fi folosit în cazuri selecționate, la pacienții la care rata filtrării glomerulare este între 25-75 mL/min/1.73 m2 și dacă acel raport albumină-creatinină urinară este de peste 200 mcg/minut. Un lucru îmbucurător este că, de puțin timp, acest tratament a intrat pe listele de rețete gratuite.
În schimb, pentru pacientul care se află într-un stadiu avansat, care are o evoluție lentă, există anumite clase de medicamente care tratează dezechilibrele asociate bolii, și anume: echilibrul electrolitic și acido-bazic, boala renală metabolică (modificări ale calcemiei, fosfatemiei), sindromul anemic secundar. De asemenea, mai este și medicația antioxidantă, care conține aminoacizi esențiali și ajută la încetinirea progresiei bolii. E foarte important ca la toate aceste metode terapeutice să asociem un regim igieno-dietetic și un stil de viață pe care pacientul să și-l asume, să-l înțeleagă și să-l urmeze pentru că atfel nu va obține rezultate.
„Pacienții care urmează tratamentul corespunzător pot avea o evoluție bună, de zeci de ani”
Media10: Cât de mult poate trăi pacientul cu această boală, dacă o ține sub control corespunzător?
Dr. Cristina Văduva: Pacienții care urmează tratamentul corespunzător pot avea o evoluție bună, de zeci de ani. Este un drum lung pe care pacientul, alături de medicii de la diverse specialități, îl parcurg împreună. Cu cât pacientul este mai atent la simptomatologie, la respectarea indicațiilor, la monitorizarea atentă, cu atât șansele ca acest drum lung să fie lin și fără adversități. În același timp, e foarte important ca pacientul aflat în stadiul final, în care nu mai există o altă cale decât terapia de substituție, să fie tratat și monitorizat. Dacă avem un pacient cu multe comorbidități, riscurile sunt foarte mari. Prin urmare, e posibil să ne trezim că pacientul începe dializa, dar pe parcurs apare o complicație cardiovasculară, septică, metabolică care îl dezechilibrează și atunci evoluția nu este deloc bună, iar riscul vital este mult mai mare.
Ce rol are dializa?
Media10: Cum ajută dializa și când este necesară?
Dr. Cristina Văduva: Sunt niște criterii clare de includere a pacientului cu boală cronică de rinichi într-o terapie de substituție. În general, când rata filtrării glomerulare scade sub 15 mL/min/1.73 m2, pacientul trebuie introdus în această terapie. În calculul acestei rate de filtrare glomerulare intră, pe lângă valorile creatininei, și vârsta pacientului, sexul, rasa. Decizia de a include pacientul într-o terapie de substituție nu depinde doar de o singură analiză sau de un singur calcul, ci de un cumul de factori. Trebuie să analizăm pacientul în ansamblu, cu toate comorbiditățile sale.
Această terapie de substituție, așa cum îi spune și numele, înlocuiește o parte din funcția rinichiului. Funcția de epurare a toxinelor, care este și cea mai importantă, este substituită prin această terapie, care oferă o prelungire a vieții pacientului de zeci de ani. Cea mai lungă perioadă de terapie de substituție la un pacient pe care l-am tratat a fost de 31 de ani, iar cel mai în vârstă pacient dializat a avut 97 de ani.
Restricții alimentare
Media10: În ce constă regimul igieno-dietetic al pacientului cu BCR?
Dr. Cristina Văduva: Prima indicație pentru acești pacienți este regimul hipoprotetic, adică un aport proteic mai scăzut decât în mod normal. Aportul normal de proteine este 1g de proteine/kg corp pe zi. Pentru pacienții cu BCR, regimul hipoproteic începe de la 0,8 g de proteine/kg corp pe zi. Fiind mai dificil pentru pacienți să stea să calculeze, eu îi sfătuiesc să nu amestece proteinele. Mai exact, să nu mănânce în aceeași zi carne, lapte, brânză, ouă. În acest, pacientului îi este mai ușor să se încadreze sau să se apropie măcar de acest nivel proteic zilnic. Pe măsură ce BCR avansează, această indicație scade la 0,7 – 0,6g de proteine/kg corp pe zi.
O altă indicație igieno-dietetică la acești pacienți este regimul hiposodat pentru că, în general, majoritatea sunt pacienți hipertensivi, iar aportul de sare determină un edem al peretelui vascular. În afară de această restricție de sare, mai sunt două oligoelemente: potasiu (pere, prune, banane, struguri, stafide) și fosfor (carne, lactate, pește, icre, mazăre, fasole, linte), care au un nivel crescut la pacienții cu BCR. Prin urmare, pacienții trebuie să evite alimentele care au aceste două oligoelemente în compoziție.
„Pacientul să știe ce îi face rău, să știe la ce să fie atent”
Media10: De ce alte recomandări trebuie să țină cont pacienții care suferă de această boală?
Dr. Cristina Văduva: În primul rând, pacientul să știe ce îi face rău, să știe la ce să fie atent. Atunci când le dau pacienților fișa de regim și le explic ce înseamnă, întotdeauna pe spatele acelei fișe de regim sunt scrise cele trei clase de medicamente pe care pacientul trebuie să le știe pentru că îi fac rău, și anume: antiinflamatoarele, substanțele de contrast și antibioticele din clasa gentamicinei. În al doilea rând, pacienții trebuie să aibă activitate fizică. Mișcarea face bine pentru orice boală. Mersul pe jos, acei 6.000 de pași pe zi, ajută pacientul să se mențină în formă și să prevină complicațiile.
„Suportul și ajutorul familiei fac o diferență foarte mare în evoluția pacienților”
Media10: Ce rol joacă familia în gestionarea bolii pentru pacienții cu BCR?
Dr. Cristina Văduva: Familia este foarte importantă la acești pacienți, mai ales în stadiile în care este nevoie să folosim terapia de substituție. În acest caz, suportul și ajutorul familiei fac o diferență foarte mare în evoluția pacienților, managementul bolii și felul în care ei trăiesc cu această afecțiune. Familia este cea care duce pacientul la doctor, care gătește, care sesizează anumite modificări. De asemenea, tot familia e cea care monitorizează terapia și administrarea medicamentelor în dozele corecte și la timpul potrivit. Pacienții care au familia alături de ei prezintă o evoluție net superioară de cei care sunt singuri.
Media10: Sunt anumite măsuri preventive de care ar trebui să ținem cont cu toții, pentru a nu dezvolta această afecțiune?
Dr. Cristina Văduva: Prevenția este de trei categorii: primară, secundară și terțiară. Prevenția primară este atunci când pacientul are o afecțiune sau un risc mai mare, iar scopul nostru este să prevenim apariția BCR. Pacientul care are rude cu boală cronică de rinichi este un pacient la risc, la fel și cei care au o boală genetică (polichistoza renală). Acești pacienți trebuie să-și monitorizeze foarte atent analizele, să fie atenți la primul semn sau la prima modificare a acestora.
Prevenția secundară înseamnă că pacientul deja are boala și trebuie să prevenim complicațiile. În ceea ce privește prevenția terțială, sici avem complicațiile și trebuie să prevenim moartea. Prin urmare, este mai bine și mai ușor să prevenim decât să tratăm. Monitorizarea și evaluarea periodică, plecând de la vizitele regulate și prevăzute în contractul cadru al medicului de familie, trebuie să fie făcute la timp, iar pacientul să acorde o importanță deosebită micilor modificări care apar.
