Multe persoane ajung la medic și află că au „pietre la fiere” sau calculi biliari. De obicei, prezența pietrelor la fiere vine însoțită de simptome deranjante, care trimit pacientul la un consult. Calculii biliari pot fi diagnosticați foarte ușor cu ajutorul ecografiei. În urma acesteia, pacienții pot avea nevoie de intervenție chirurgicală. Pentru a scăpa de litiaza veziculară, cea mai bună variantă, folosită în cele mai multe cazuri, este colecistectomia laparoscopică. De ce se formează pietrele la fiere? Care sunt simptomele ce ar trebui să ne atragă atenția? Când se recomandă intervenția chirurgicală și în ce constă? Ce recomandări trebuie să respecte pacienții postoperator? Ne spune dr. Cătălin Dudu, medic primar chirurg la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova.
Media10: Ce sunt pietrele la fiere și cum se formează?
Dr. Cătălin Dudu: Pietrele la fiere sau litiază veziculară, așa cum o numim noi în termeni medicali, reprezintă niște acumulări de săruri biliare sau colesterol care, la un moment dat, se cristalizează în jurul unui nucleu și formează aceste elemente litiazice. Ele pot să difere ca formă, număr și compoziție. Putem spune că există o preponderență marcată la femei. Pietrele la fiere pot să apară și la copii (tineri de 16-17 ani) sau vârstnici, dar cei mai afectați sunt adulții de 40-50 de ani.
Factori implicați în apariția pietrelor la fiere
Media10: De ce apar pietrele la fiere? Care sunt principalii factorii de risc?
Dr. Cătălin Dudu: În apariția calculilor biliari sunt implicați mai mulți factori. În primul rând, vorbim de alimentație, mai ales că este foarte greu să știm ce mâncăm în ziua de astăzi. Spre exemplu, calculii de colesterol sunt formați din grăsimi. Cu cât scădem cantitatea de grăsime pe care o ingerăm, cu atât riscul de formare a acestor calculi scade. În schimb, la calculii de săruri biliare, discutăm de factorii care țin de anatomia sistemului biliar. Sunt anumiți oameni care se nasc cu „vezicula biliară ștrangulată”.
Din cauza aceasta, are loc o stază în vezicula biliară. Vezica nu se golește total și atunci rămân resturi vechi de bilă în interior care, cu timpul, se cristalizează. De asemenea, persoanele obeze sunt mai predispuse la astfel de patologii. În momentul în care ne îngrășăm, ni se modifică și anatomia. Prin urmare, putem ajunge ca, la un moment dat, dintr-un colecist aparent normal format să dezvoltăm un colecist cudat. În plus, și ingestia de alimente în plus poate să ducă la creșterea riscului de apariție a litiazei veziculare.
Manifestări specifice
Media10: Cum știm că avem calculi biliari? Ce simptome trebuie să ne atragă atenția?
Dr. Cătălin Dudu: În momentul în care avem o litiază veziculară, de obicei nu știm de ea până când nu se manifestă clinic. Sunt și situații în care pacienții află întâmplător că au pietre la fiere. De exemplu, vin să își facă un ecograf fără să aibă simptomatologie și atunci identificăm litiaza veziculară. În celelalte cazuri, pacienții ajung la noi din cauza manifestărilor deranjante. De asemenea, ne putem da seama că există o problemă biliară în momentul în care pacientul observă că, după o masă care conține grăsimi – sarmale, carne tocată, chiftele, mici – apar simptomele. Dacă pacientul prezintă greață, vărsături, dureri la nivel subcostal în partea dreaptă după ce a mâncat aceste alimente, suspicinăm că este vorba despre o patologie biliară.
Un alt simptom des întâlnit este gustul amar dimineața. Pacientul se trezește cu un gust amar în gură pe care nu și-l explică. Acesta este un semn care ne determină să trimitem pacientul la un ecograf. În alte cazuri, poate să apară direct colica biliară, care se manifestă prin dureri foarte mari ce pot să dureze până la 24-48 de ore. Acestea sunt declanșate de o alimentație colecistokinetică, cum ar fi: varza, fasolea, mazărea, ciocolata, cafeaua, alcoolul, ouăle.
„Ecografia este examenul care ne spune cu certitudine dacă există sau nu o patologie litiazică”
Media10: Cum se stabilește diagnosticul?
Dr. Cătălin Dudu: Simptomele sunt cele care ne determină să cerem ecografia, iar ecografia este examenul care ne spune cu certitudine dacă există sau nu o patologie litiazică. Totuși, există și probleme biliare în care nu avem litiază. Pacientul poate să aibă simptome, dar să nu găsim calculi biliari. În momentul în care găsim o colecistită alitiazică, trebuie să evaluăm foarte bine frecvența simptomelor. Dacă se întâmplă ca pacientul să aibă aceste manifestări o dată pe an, putem să începem cu un tratament. În schimb, dacă se întâmplă de două ori pe lună, atunci luăm în calcul efectuarea unei intervenții chirurgicale.
Tratament înainte de intervenție
Media10: Ce opțiuni de tratament au pacienții, până să ajungă la intervenție chirurgicală?
Dr. Cătălin Dudu: Nu există o medicație care să ne scape de calculii biliari. În schimb, putem ameliora simptomele cu ajutorul tratamentului. În colica biliară, se pot da antispastice, antibiotic țintit acolo unde considerăm că se dezvoltă o colecistită acută și nu putem interveni chirurgical. Este foarte important să luăm în calcul și vârsta pacientului. Atâta timp cât vorbim de un pacient tânăr, evit să fac o intervenție chirurgicală dacă nu este imperios necesar. Dacă pacientul a descoperit o piatră la ecografie, asta nu înseamnă neapărat că are probleme reale și că trebuie rezolvate. Poate să trăiască așa încă 10-15 ani dacă nu are simptomatologie și nu îl afectează.
Dacă piatra este mare (5 mm), putem aștepta. Riscul ca ea să migreze prin cistic și să ajungă la nivelul pancreasului este foarte mic. În schimb, pietrele micuțe (2-3 mm) pot trece cu ușurință prin coledoc, ajung la nivelul pancreasului și dau pancreatită. Acele pietre trebuie operate cât mai repede pentru că ele nu vor trece de la sine. În evoluție, nu știm dacă ele vor pleca sau se vor mări și atunci există riscul ca pacientul să dezvolte o pancreatită. Prin urmare, trebuie evaluat și discutat cu bolnavul.
Laparoscopic sau clasic?
Media10: Există două moduri prin care se poate efectua intervenția chirurgicală: laparoscopic sau clasic. Care este diferența dintre cele două și cât de eficiente sunt?
Dr. Cătălin Dudu: În principiu, peste 98% dintre colecistectomiile pe care le efectuăm noi se fac laparoscopic. Pacientul va avea patru incizii: două de 1 cm și două de 5 mm. Avantajul este că pacientul se reface și se mobiliează foarte repede, iar următoarea zi după intervenție îi dăm drumul acasă. În cele mai multe cazuri, pacientul își reia activitatea normală de a doua zi. Recomandarea este să nu facă efort două-trei săptămâi postoperator și să evite un timp alimentele care îl supărau înainte. În schimb, intervenția chirurgicală clasică impune efectuarea unei incizii mai mari: fie facem o incizie mediană de 15-20 cm lungime, fie subcostal cu o incizie de 10-15 cm.
Varianta clasică se folosește doar în anumite situații. De exemplu, atunci când pacientul a fost operat de multe ori pe abdomen, ne așteptăm să fie aderențe și atunci riscul de a leza un intestin prin metoda laparoscopică este mare. De asemenea, apelăm la intervenția clasică și în situația în care pacientul nu respiră foarte bine, are probleme cardiace și la care știm că o presiune crescută intraabdominal i-ar face rău. Tototdată, intervenția chirurgicală clasică vine cu dezvantajul durerii postoperatorii, precum și al unei incizii mai mari.
În ce constă intervenția chirurgicală laparoscopică?
Media10: Cum se desfășoară colecistectomia laparoscopică?
Dr. Cătălin Dudu: Operația se face sub anestezie generală, timp în care pacientul va fi adormit, iar intervenția durează în jur de o oră – o oră și jumătate. Inițial, procedura implică o incizie la nivel ombilical, deasupra buricului, de 1 cm. Cu ajutorul unui ac special, se va introduce dioxidul de carbon în cavitatea abdminală. Tot pe acolo se va introduce un trocar de 10 mm pe unde va intra laparoscopul, adică camera video. Ulterior, vom mai face trei incizii care implică introducerea unor trocare în abdomen. Cu ajutorul unor pense speciale, vom scoate colecistul, urmând să îl exteriorizăm pe unul dintre trocare.
Dacă piatra este mare, va trebui să o spargem ca să nu fie nevoie să mărim incizia. Distrucția pietrei se face într-un sac special, iar apoi se va scoate pe bucăți. Intervenția în sine este standardizată, bine pusă la punct și implică montarea unor clipsuri metalice (de titan) care vor rămâne în interiorul pacientului. Un clips se va pune pe artera care irigă colecistul și două pe canalul cistic pentru a împiedica scurgerea biliară. De obicei, lăsăm un tub de dren subhepatic, pe care îl scoatem a doua zi. Durerile nu sunt foarte mari, în sensul că pacientul poate să se ridice și să meargă fără probleme după două-trei ore de la ieșirea din sală.
„Nu eliminăm doar pietrele la fiere, ci și locul în care s-au produs”
Media10: Odată ce am eliminat pietrele la fiere, există riscul să se formeze din nou?
Dr. Cătălin Dudu: Prin intermediul operației, nu eliminăm doar pietrele la fiere, ci și locul în care s-au produs, adică vezicula biliară. Prin anii 40, se desfăcea vezicula biliară, se scoteau pietrele și apoi se cusea. S-a dovedit că, în cinci-șase ani, calculii biliari se refăceau din cauza faptului că vezicula era tot acolo. Așadar, pentru a evita formarea pietrelor, scoatem vezicula cu totul și atunci pacientul nu mai are nicio problemă.
Media10: Ce complicații pot să apară în timpul intervenției chirurgicale sau postoperator?
Dr. Cătălin Dudu: Orice intervenție chirurgicală are anumite riscuri, iar aici putem discuta de incidente intraoperatorii precum: sângerări – atunci când se întâmplă să fie lezate anumite artere; scurgeri biliare; variații anatomice – sunt pacienți care au niște canalicuri biliari aberanți, care nu se deschid unde trebuie și ne putem trezi a doua zi cu bila pe tub. Există riscul de sângerări hepatice dacă pacientul are un ficat inflamat, dacă are o patologie. Atâta timp cât lucrurile se desfășoară cum trebuie, riscuri majore nu sunt. Postoperator, ne putem aștepta la anumite lucruri, cum ar fi: biliragie, hemoragie, abcese subhepatice. În unele cazuri, poate fi nevoie de reintervenție. În momentul în care avem un abces, spre exemplu, el va trebui drenat fie sub ghidaj ecografic, fie printr-o reintervenție.
Recomandările medicului pentru o recuperare rapidă
Media10: De ce recomandări trebuie să țină cont pacienții postoperator?
Dr. Cătălin Dudu: După intervenție, pacientul poate să își reia munca, mai ales dacă lucrează la birou și nu face efort fizic, în cinci-șase zile. În ceea ce privește efortul fizic, recomandăm repaus timp de o lună – o lună și jumătate. Totuși, este foarte important ca pacientul să facă mișcare în fiecare zi, să meargă pe jos și să nu stea numai în pat. De asemenea, trebuie să bea cel puțin doi litri de lichide pe zi și să evite o perioadă alimentele care îl supărau înainte de intervenție. Ele trebuie reintroduse treptat, într-o cantitate mică, până ce organismul se obișnuiește, adică undeva la două-trei săptămâni.
