Problemele de coagulare a sângelui pot să apară din varii motive, iar depistarea cauzei este un factor extrem de important în ceea ce privește insitutirea tratamentului corect. Cheagurile de sânge reprezintă o problemă gravă și care trebuie identificate din timp pentru a preveni complicațiile acestora. Cum apar cheagurile de sânge? Care sunt factorii de risc? Cum diagnosticăm problemele de coagulare? În ce constă tratamentul? Ne spune dr. Luminița Ocroteală, medic primar hematolog, doctor în științe medicale la Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”.
Media10: Ce sunt cheagurile de sânge?
Dr. Luminița Ocroteală: Cheagurile de sânge sunt o aglomerare de celule produsă într-un vas de sânge din organism. Se numesc trombi și sunt finalul procesului de coagulare a sângelui în cadrul hemostazei.
„Tromboza venoasă profundă este cel mai frecvent tip de trombembolism venos”
Media10: Cum se formează cheagurile de sânge?
Dr. Luminița Ocroteală: Hemostaza este procesul de prevenire și oprire a sângerării, adică de a menține sângele într-un vas de sânge deteriorat. Este prima etapă a vindecării rănilor. Aceasta implică coagularea, un fenomen care schimbă sângele dintr-un lichid într-un gel. Când ne rănim, sistemul nostru de coagulare formează un „dop” sau „sigiliu” pentru a ne proteja de pierderea unei cantități mari de sânge. Vasele de sânge intacte sunt esențiale pentru a modera tendința sângelui de a forma cheaguri. Trombul (n.r. cheag de sânge) are două componente: celulele (trombocitele agregate și globulele roșii care formează un dop) și o rețea de proteine (fibrină).
Un tromb apare atunci când procesul hemostatic (care are loc, în mod normal, ca răspuns la vătămare) devine activ într-un vas nevătămat sau ușor lezat. Un tromb într-un vas de sânge mare va scădea fluxul sanguin prin acel vas (se numeste tromb mural). Într-un vas de sânge mic, fluxul sanguin poate fi complet întrerupt (se numește tromb ocluziv). Acest lucru duce la moartea țesutului irigat de acel vas. Dacă un tromb se dislocă și devine liber, se numeste embol. Formarea unui tromb într-o venă este cunoscut sub denumirea de tromboză venoasă. Trombii venoși se manifestă, în principal, ca tromboza venoasă profundă (TVP) și tromboembolism pulmonar (TEP). TVP este cel mai frecvent tip de trombembolism venos.
În ce situații pot să apară problemele de coagulare?
Media10: Care sunt cele mai des întâlnite afecțiuni ce provoacă probleme de coagulare a sângelui?
Dr. Luminița Ocroteală: Anumite intervenții chirurgicale majore recente, cum ar fi artroplastia de șold sau de genunchi în primele șase săptămâni; TEV anterioară (inclusiv TEV asociată călătoriei); trombofilia moștenită (mutațiile factorului V Leiden, mutațiile factorului II, deficitul de proteină C, S sau antitrombina III) pot duce la apariția problemelor de coagulare a sângelui. În plus, vârsta înaintată (peste 65 de ani), utilizarea contraceptivelor orale care conțin estrogen sau a altor preparate cu estrogen, obezitatea, un traumatism, sarcina sunt factori predispozanți, care pot favoriza problemele de coagulare.
De asemenea, cancerul, anumite terapii de tratare a cancerului, prezența unui cateter venos central, bolile hepatice severe/avansate, neoplaziile hematologice mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemia esențială), hemoglobinuria paroxistică nocturnă, boala inflamatorie intestinală, sindromul nefrotic sunt afecțiuni în care apar frecvent problemele de coagulare a sângelui.
Imobilizarea, șederea prelungită și călătoriile sunt principalii factori de risc
Media10: Care sunt principalii factori de risc pentru apariția cheagurilor de sânge?
Dr. Luminița Ocroteală: În primul rând, unul dintre principalii factori de risc este imobilizarea. Staza venoasă asociată cu repausul la pat sau imobilizarea prelungită (de exemplu: insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, leziunea piciorului) reprezintă un factor de risc important pentru tromboza venoasă. În al doilea rând, avem șederea prelungită care poate să apară în imobilitate prelungită sau ghemuire (de exemplu, la montatorii de covoare), la locul de muncă sau atunci când stăm la computer pentru perioade lungi. Aceasta afecțiune din urmă a fost numită „tromboembolism de imobilitate așezată” sau „e-tromboză”.
În al treila rând, călătoriile prelungite, în special cu avionul, par să confere o mică creștere a riscului de tromboză, un fenomen care a fost denumit „sindromul clasei economice”. Călătoriile pe distanțe lungi, fie pe cale aeriană, fie pe uscat, conferă un risc mic. Ratele sunt mai mari la cei care călătoresc pentru perioade prelungite (de exemplu > patru ore) și sunt mai frecvente în primele două săptămâni după călătorie.
„Simptomele clasice ale TVP includ umflarea, durerea, căldura și sensibilitatea la atingere, înroșirea piciorului implicat”
Media10: Care sunt principalele semne ale formării cheagurilor de sânge?
Dr. Luminița Ocroteală: Simptomele sunt nespecifice, pot fi cauzate de un cheag în sine sau pot fi legate de o altă afecțiune. Studiile imagistice pot fi necesare pentru a diferenția dacă este prezent un cheag sau dacă semnele și simptomele se datorează unei alte afecțiuni. Simptomele clasice ale TVP includ umflarea, durerea, căldura și sensibilitatea la atingere, înroșirea piciorului implicat. În schimb, flebita superficială provoacă durere, sensibilitate, fermitate și/sau înroșire a unei vene din cauza inflamației, infecției și/sau a unui cheag de sânge. Se observă, cel mai frecvent, în partea interioară a membrelor inferioare.
Flebita superficială diferă de o tromboză venoasă profundă deoarece venele afectate sunt aproape de suprafața pielii. Dacă venele implicate sunt foarte mari și aproape de venele mai profunde, flebita superficială se poate transforma într-o tromboză venoasă profundă. Tromboza venoasă profundă la nivelul piciorului este cel mai frecvent tip de tromboză venoasă. Cu toate acestea, un cheag se poate forma oriunde în sistemul venos. Dacă o parte sau tot cheagul de sânge din venă se desprinde din locul în care se formează, acesta poate călători prin sistemul venos. Tot acest proces se numește embolie. Dacă embolul se încadrează în plămân, se produce embolia pulmonară, o afecțiune gravă care duce la peste 50.000 de decese pe an în Statele Unite.
„Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul ultrasonografiei Doppler”
Media10: Cum putem diagnostica prezența unui cheag de sânge? De ce teste, investigații este nevoie?
Dr. Luminița Ocroteală: Clinic, diagnosticul de tromboză venoasă profundă se suspicionează în cazul pacienților care prezintă durere în molet, semnul Homans pozitiv, modificări inflamatorii la nivelul tegumentelor gambei sau coapsei – înroșire, durere, la care se poate asocia palparea unui cordon venos indurat, sensibil/dureros subcutanat, cu modificări de colorație locale datorate obstrucției venoase, a dilatației vasculare și în prezența unor factori de risc. În cazul suspiciunii clinice de tromboză venoasă profundă se pot folosi o serie de ghiduri clinice de orientare pentru diagnostic pozitiv. American Academy of Family Physicians și American College of Physicians recomandă scorul de predicție Wells pentru managementul acestor pacienți.
Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul ultrasonografiei Doppler a ambelor membre inferioare care poate vizualiza trombul intraluminal, în prezența simptomatologiei descrise anterior și a unor teste pozitive (D-dimeri), pe baza explorării computer tomograf sau a angiografiei. D-dimerul este o substanță din sânge care este adesea crescută la persoanele cu TVP sau TEP, precum și alte afecțiuni asociate cu infecția sau inflamația. Ultrasonografia de compresie utilizează unde sonore pentru a genera imagini ale structurilor din interiorul piciorului. În majoritatea circumstanțelor, ultrasonografia de compresie este testul de elecție pentru pacienții cu suspiciune de TVP.
Deși nu mai sunt utilizate pe scară largă pentru diagnostic, în unele cazuri (de exemplu, dacă nu este posibilă efectuarea ultrasonografiei dintr-un motiv oarecare), se poate face un alt test imagistic. Acestea includ imagistica prin rezonanță magnetică (RMN, care utilizează un magnet puternic pentru a produce imagini detaliate ale interiorului corpului) și tomografia computerizată (CT).
Cheagurile de sânge și riscul de AVC
Media10: Care este legătura dintre formarea cheagurilor de sânge și riscul de a face un AVC?
Dr. Luminița Ocroteală: Tromboza venei cerebrale și a sinusului dural este mai puțin frecventă decât majoritatea celorlalte tipuri de accident vascular cerebral, dar poate fi mai dificil de diagnosticat. Datorită utilizării pe scară largă a imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) și a creșterii gradului de conștientizare clinică, tromboza cerebrală este recunoscută cu o frecvență tot mai mare. Totuși, datele disponibile sugerează că tromboza cerebrală este mai puțin frecventă. Incidența anuală variază de la 1,16 – 2,02 la 100.000 și este mai frecventă la femei decât la bărbați, cu un raport femei-bărbați de 3:1. Dezechilibrul se poate datora riscului crescut de tromboză asociat cu sarcina, puerperiul și cu contraceptivele orale.
La adulți, tromboza cerebrală afectează pacienții care sunt în medie mai tineri decât cei cu accident vascular cerebral. Există un risc scăzut de tromboză cerebrală recurentă și tromboembolism venos după o primă tromboză. Tromboza de sinus venos cerebral reprezintă formarea unui cheag de sânge într-unul dintre sinusurile venoase intracraniene. Cel mai frecvent sunt afectate sinusul sagital superior și transvers. Factorii de risc includ: infecțiile, traumatismele craniene, contraceptivele hormonale, sarcina. Simptomele specifice sunt: cefalee intensă unilaterală, tulburări de vedere, paralizii ale nervilor cranieni, convulsii, alterarea stării de conștiență.
„Diabetul poate facilita tromboza prin activarea sistemului de coagulare și prin afectarea fibrinolizei”
Media10: Pacientii cu diabet sunt în categoria de risc în ceea ce privește formarea cheagurilor de sânge?
Dr. Luminița Ocroteală: Diabetul poate facilita tromboza prin activarea sistemului de coagulare și prin afectarea fibrinolizei. Astfel, duce la o stare de hipercoagulare și se poate asocia cu alți factori protrombotici precum: inflamația cronică, stresul oxidativ și expresia scăzută a factorilor endoteliali de protecție. Mai multe studii epidemiologice și clinice au investigat interacțiunea dintre DZ (diabet zaharat) și tromboză, dar rezultatele au fost contradictorii. Unii au raportat o asociere pozitivă între diabet și riscul de tromboză, în timp ce alții nu au reușit să demonstreze o relație semnificativă.
Diabetul zaharat este, însă, un factor de risc bine-cunoscut pentru bolile cardiovasculare. Complicațiile vasculare ale diabetului sunt cauze importante de morbiditate și mortalitate la pacienții cu DZ. Dacă DZ are un impact generalizat asupra mecanismelor de trombogeneză, acestea ar putea conduce la un risc crescut de tromboză și ar impune considerații speciale în optimizarea abordării terapeutice la pacienții diabetici.
„Tratamentul trombozei venoase include: tratament anticoagulant, tromboliză farmacologică, chirurgie endovasculară și măsuri fizice”
Media10: În ce constă tratamentul anticoagulant?
Dr. Luminița Ocroteală: Tratamentul trombozei venoase include: tratament anticoagulant, tromboliză farmacologică, chirurgie endovasculară și măsuri fizice. Obiectivele principale ale tratamentului sunt: prevenția tromboembolismului pulmonar, reducerea morbidității și prevenirea sau minimizarea riscului de apariție a sindromului posttrombotic. Standardul tratamentului este anticoagularea intravenoasă sau orală care ar trebui instituită imediat după confirmarea diagnosticului. Prognosticul depinde de extensia trombului intraluminal, de venele afectate sau de complicațiile redutabile apărute (trombembolismul pulmonar).
Terapia anticoagulantă are rolul de a reduce extensia trombului intraluminal și dimensiunile acestuia cu repermeabilizarea vasculară. Se începe cât mai rapid, chiar și în cazul suspiciunilor clinice ridicate de tromboza venoasă profundă până la confirmarea paraclinică a diagnosticului. Obiectivul este de a menţine aPTT în limite de 1,5 – 2,5 ori față de normal – așa-numitele limite terapeutice. Inițial, se începe cu heparine cu greutate moleculară mică sau derivate de heparină în asociere cu un antagonist de vitamina K. Tratamentul anticoagulant este neinvaziv, cu rata de răspuns favorabil de peste 90% și risc scăzut de complicații postterapie. Tratamentul anticoagulant este necesar pe termen lung (între trei şi șase luni) pentru a preveni recurențele sau posibile evenimente tromboembolice.
Tratamentul cu heparină nefracționată se face perfuzabil, cu administrarea inițială în bolus a 5000 UI sau 80 UI/kg corp, urmată de administrarea în perfuzie de 18 UI/kg corp pentru menținerea aPTT în limite de 1,5-2,5 ori față de normal. Se recomandă dozarea aPTT la trei-șase ore, apoi la șase – 12 ore pentru ajustarea dozei de heparină. Administrarea heparinelor cu greutate moleculară mică și a heparinei nefracționate se însoțește de administrarea unui anticoagulant oral în primele cinci zile pentru deprimarea factorilor II, IX și X, care sunt dependenți de vitamina K.
Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică este din ce în ce mai răspândită datorită biodisponibilității mai mari, ușurinței în administrare subcutanată în doze fixe, efectului anticoagulant predictibil, fără a necesita dozări repetate a aPTT și posibilitatea administrării tratamentului în ambulator. Selectarea unui agent pentru terapie trebuie să fie individualizat și depinde de riscul de sângerare, comorbiditățile pacientului, preferințe, cost și comoditate.
Pentru majoritatea pacienților la care este selectată terapia ambulatorie, anticoagularea se face fie cu Rivaroxaban (Xarelto), fie cu Apixaban (Eliquis). Ca regimuri alternative, heparina LMW suprapusă cu warfarina/acenocumarol (terapie dublă) sau pretratamentul cu heparină LMW urmată de administrarea fie de Dabigatran (Pradaxa), fie de Edoxaban (Roteas), (terapie duală) sunt ambele adecvate.
Soluții naturiste pentru problemele de coagulare a sângelui
Media10: Există și soluții naturale pe care dumneavoastră le recomandați?
Dr. Luminița Ocroteală: Soluții naturale legate de coagulare există, dar este necesară întotdeauna o discuție cu medicul înaintea administrării acestora deoarece ele pot fi sau nu la fel de eficiente ca medicamentele. În plus, pot interfera cu terapia deja prescrisă. Unele alimente sau substanțe pot acționa ca diluanți naturali ai sângelui: turmericul (ingredientul activ – curcumina) are rol antiinflamator și anticoagulant; ghimbirul (ingredientul activ – acidul natural numit salicilat); piperul Cayenne; vitamina E; usturoiul.
„Trebuie să evitămșederea prelungită la locul de muncă și să ne mișcăm picioarele”
Media10: Ce putem face ca să prevenim apariția problemelor de coagulare a sângelui?
Dr. Luminița Ocroteală: Modificările stilului de viață pot ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde. De exemplu, trebuie să evităm șederea prelungită la locul de muncă și să ne mișcăm picioarele. Dacă am suferit o intervenție chirurgicală sau am fost în repaus la pat, e important să încercăm să facem mișcare cât mai curând posibil. De asemenea, nu e indicat să ne încrucișăm picioarele în timp ce stăm jos. Atunci când călătorim trebuie să facem pauze frecvente pentru a ne întinde picioarele.
Dacă nu putem merge pe jos, atunci trebuie să facem exerciții pentru partea inferioară a picioarelor (ridicăm și coborâm călcâiele în timp ce ne menținem degetele de la picioare pe podea, apoi ridicăm degetele de la picioare în timp ce ne menținem călcâiele pe podea). De asemenea, e indicat să nu fumăm, să ne gestionăm greutatea și să facem exerciții fizice în mod regulat (cel puțin 30 de minute de activitate fizică moderată în fiecare zi).
Lipsa vitaminelor K și C pot favoriza apariția problemelor de coagulare
Media10: Deficitul anumitor vitamine poate duce la probleme de coagulare a sângelui pe termen lung?
Dr. Luminița Ocroteală: Vitamina K are un rol major în căile de coagulare. Este un cofactor necesar pentru activitatea mai multor proteine cheie care conțin reziduri de acid carboxiglutamic. Vitamina K este esențială pentru activitatea mai multor enzime carboxilază din celulele hepatice. Prin urmare, este necesară pentru activarea factorilor de coagulare VII, IX, X și protrombină. Deficiența de vitamina K la un copil sau un adult sănătos este rar întâlnită. Acest lucru se datorează, în mare parte, distribuției largi a filochinonei în plante, producției de menachinonă de către microflora intestinală. În plus, vitamina K este ușor reciclată în celule.
Deficitul de vitamina K este frecvent la nou-născuți și atunci este necesară administrarea de rutină a acesteia. Deficiența dobândită a vitaminei K poate apărea din cauza antibioticelor sau a altor afecțiuni predispozante. Postul prelungit sau foametea pot să scadă nivelul vitaminei K. Acești pacienți sunt mai sensibili la tratamentul cu anticoagulante pe bază de cumarină. Semnele și simptomele clinice ale deficienței de vitamina K includ: vânătăi ușoare, sângerări ale mucoasei, hemoragii în așchii, melenă, hematurie sau orice alte manifestări ale coagulării afectate.
De asemenea, deficiența acidului ascorbic (vitamina C) este responsabil de scorbut, care se caracterizează prin semne cutanate (peteșii, hemoragie perifoliculară și vânătăi), gingivite, artralgii și vindecarea întârziată a rănilor. Acestea apar la câteva luni după o dietă cu deficit de vitamina C, afecțiune rară în zilele noastre.
Timpul de protrombină. Care sunt valorile normale?
Media10: Cum măsurăm viteza de coagulare a sângelui și care este valoarea normală?
Dr. Luminița Ocroteală: Intervalul normal de coagulare este de cinci – 10 minute. Aceasta este perioada necesară pentru ca o probă de sânge să coaguleze in vitro, în condiții standard. Timpul de protrombină este o analiză de sânge care măsoară capacitatea de coagulare a sângelui și este utilizat pentru a depista sau diagnostica o afectare a procesului de coagulare. Rezultatele timpului de protrombină sunt prezentate în două moduri: în secunde (timpul mediu de coagulare a sângelui este de 10-14 secunde) sau ca INR – procent, fiind utilizat în cazul administrării de anticoagulante.
La persoanele sănătoase, un INR de 1,1 sau mai mic este considerat normal. Un INR de 2,0 – 3,0 este, în general, o țintă terapeutică eficientă la persoanele care iau warfarină pentru tulburări precum: fibrilația atrială, un cheag de sânge la picior sau la plămâni. În anumite situații precum prezența valvei cardiace mecanice este nevoie de un INR puțin mai crescut. Cand INR este mai mare decât nivelul normal înseamnă că sângele se coagulează mai încet decât ar trebui. Un timp de coagulare mai lung este cauzat de: medicamentele anticoagulante, afecțiunile ficatului, un nivel inadecvat de proteine implicate în coagularea sângelui, deficitul de vitamina K sau alte substanțe din sânge care împiedică activitatea factorilor de coagulare.
Un INR mai mic decât nivelul normal arată că sângele se coagulează mai repede decât ar fi optim. Un timp de coagulare prea scurt este cauzat de: un aport prea mare de vitamina K (alimente – ficat, ceai verde, soia – și suplimente), administrarea de medicamente care conțin estrogen (anticoncepționale, tratamentul de substituție hormonală).
