Amigdalita este una dintre cele mai întâlnite infecții atât în rândul copiilor, cât și al adulților. Din fericire, în cele mai multe cazuri, amigdalita se tratează cu medicație, însă formele cronice și complicațiile care apar necesită intervenție chirurgicală. Pacienții trebuie să se prezinte la medic încă de la primele simptome și să găsească împreună cu medicul cea mai bună variantă de tratament. De ce apare amigdalita? Cum se realizează intervenția chirurgicală? Cât durează recuperarea? Ce reguli trebuie să respecte pacientul postoperator? Ne spune dr. Ștefan Tănase, medic primar ORL la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova.
Media10: Cum putem defini amigdalita și cât de frecvent întâlniți pacienți cu această afecțiune?
Dr. Ștefan Tănase: Amigdalita acută este cea mai întâlnită infecție a corpului uman. 40% dintre infecții sunt date de inflamația acută a mucoasei faringiene și a amigdalelor palatine (organele cele mai infectate ale gâtului). Amigdalita este de două feluri: acută și cronică. Amigdalita acută este grefată de complicații redutabile, pe când amigdalita cronică ne pune de fiecare dată întrebarea: „Scot sau nu scot amigdalele?” Ca și frecvență, doi din trei pacienți care intră în cabinet au un grad oarecare de faringo-amigdalită acută sau, dacă nu au un puseu acut, majoritatea au o amigdalită cronică. Inflamațiile se cronicizează foarte ușor tocmai pentru că există niște factori favorizanți și pacienții nu se prezintă la medic de la primul puseu acut. Ulterior, episoadele se repetă și se ajunge la cronicizare. Abia atunci ne dăm seama că s-a întâmplat ceva și încercăm să rezolvăm problema.
De ce se infectează amigdalele?
Media10: Care sunt cauzele apariției amigdalitei?
Dr. Ștefan Tănase: Până pe la trei-patru ani, amigdalele produc niște celule care participă la imunitate. Dacă amigdala rămâne normală și curată, atunci rolul de imunizare este preluat de alte organe. Prin urmare, amigdala intră într-un proces de involuție, de scleroatrofie. De cele mai multe ori, fiind în contact direct cu aerul înconjurător, amigdalele se suprainfectează și se transformă în focare de infecție. Infecția acută este dată de germeni banali care provin din mediul extern și care agresionează organismul, cum ar fi: bacterii, virsuri sau alți bacili, germeni saprofiți (care se găsesc, în mod normal, în cavitatea bucală). Germenii saprofiți, în anumite condiții de vecinătate (locale sau generale), se transformă în germeni patogeni, adică pot produce boala.
Factori favorizanți sunt: intemperiile, schimbările bruște de temperatură, anumite carențe vitaminice, anemiile, anumite stări debilitante ale organismului care duc la scăderea imunității (leucemii, avitaminoze) sau cauze favorizante de vecinătate (septicitatea buco-dentară, sinuzitele, rinitele, deviațiile de sept, rinitele alergice). Dintre cei mai uzuali germeni incriminați în inflamația acută sunt: streptococul, stafilococul, pneumococul, haemophilus. Infecțiile specifice pot fi date, de exemplu, de virusurile Coxsackie sau herpesvirusurile.
Manifestările amigdalitei
Media10: Cum se manifestă această afecțiune? Ce simptome ar trebui să-i trimită pe pacienți la medic?
Dr. Ștefan Tănase: Simptomul general este durerea în gât, care poate fi în grade diferite, în funcție de virulența agentului patogen. Dacă avem agenți puternici, atunci simptomatologia este mai gravă: durerea în gât este vie, pulsatilă, cu iradiere către ureche, gât, uneori este însoțită de trismus (încleștarea gurii, imposibilitatea deschiderii gurii), febră, frison, voce amigdaliană (care produce o cavitate de rezonanță la nivelul gurii). De asemenea, pacienții pot prezenta tulburări de vorbire, voce nazonată, pronunțarea greșită a anumitor cuvinte. Putem observa și semnele generale modificate: inapetență (n.r. lipsa poftei de mâncare), slăbire, stare generală proastă, durere abdominală, durere musculară.
Media10: Cum se diagnostichează amigdalita? De ce teste, investigații este nevoie?
Dr. Ștefan Tănase: Mai întâi facem examenul clinic, unde observăm niște amigdale roșii, umflate, uneori cu un aspect uscat. În câteva zile, acestea se transformă în niște exudate mucoase și apoi purulente, în funcție de tipul de microb care s-a grefat acolo. În general, în inflamațiile acute, toate testele sunt modificate: VSH, leucocitoză, proteină C reactivă, ASLO, formula leucocitară, timpii de sângerare – coagulare, modificări de tip periferic, deci care ne orientează către o anumită afectare hematologică.
„Tratamentul formelor acute, mai ales cele virale, nu trebuie făcut cu antibiotic”
Media10: Cum tratăm amigdalita acută?
Dr. Ștefan Tănase: Tratamentul formelor acute, mai ales cele virale, nu trebuie făcut cu antibiotic. Este exagerată utilizarea pe scară largă a antibioticului. Tratamentul trebuie să constea în administrarea de antitermice și antialgice, să se facă o reechilibrare hidroelectrolitică (regim lichidian), creșterea imunității locale generale cu vitamine și dezinfecție orofaringiană. Totuși, dacă lucrurile scapă de sub control și apar simptome precum: febră, stare generală proastă, frisoane, atunci trecem pe antibiotic. De cele mai multe ori, este vorba de un streptococ și atunci tratamentul este pe bază de penicilină sau macrolide. Acestea nu permit diseminarea microbului în circulație și împiedică apariția complicațiilor.
„Complicațiile apar la persoanele cu o imunitate ușor scăzută”
Media10: Ce complicații pot să apară dacă nu mergem la medic de la început?
Dr. Ștefan Tănase: Avem complicații locale și complicații generale. Complicațiile locale sunt flegmonul periamigdalian și retroamigdalian, iar complicațiile generale sunt flegmoanele laterocervicale. Flegmonul periamigdalian reprezintă o colecție de puroi aflat în capsula amigdaliană, între amigdală și peretele din spate reprezentat de mușchiul constrictor superior al faringelui, sau de pilierul posterior când vorbim de flegmonul retroamigdalian. În acest caz, microbul a difuzat în spațiul respectiv și a început să se dezvolte acolo producând această colecție de puroi. Ce vedem noi este o tumefacție mare și împingerea omușorului către partea opusă. Pacientul prezintă o durere vie, laterocervicală, care iradiează spre ureche, dar și febră, frison, trismus, starea generală foarte proastă. Tratamentul este intraspitalicesc, injectabil, cu deschiderea boantă a colecției purulente.
În ceea ce privește flegmonul laterocervical, acesta este grefat de un prognostic rezervat. El reprezintă deja o stare septicemică, o diseminare a microbului în spațiul parafaringian. Din cauza migrării microbului pe cale vasculară, pe cale limfatică sau infectând ganglionii laterocervicali, se formează colecția. Din păcate, colecția de aici poate difuza foarte ușor în organe foarte importante precum: ficat, splină, plămâni, inimă, rinichi, articulații, producând focare septice și, ulterior, septicemia. Prin urmare, tratamentul trebuie să fie foarte rapid, obligatoriu injectabil și intraspitalicesc, fiind necesară internarea. Se va face deshiderea largă a colecției și se va administra tratament antibiotic masiv.
Complicațiile sunt relativ frecvente, uneori cu simptomatologie minimă. Pacientul prezintă o ușoară tumefacție, iar durerea din gât dispare pentru că această colecție difuzează. Spațiul laterocervical este destul de mare și permite dezvoltarea microbului, prin urmare însămânțarea este foarte rapidă. Practic, complicațiile apar la persoanele cu o imunitate ușor scăzută și atunci e clar că microbul prinde imediat virulență, diseminează, se extinde și produce ravagii.
Când scoatem amigdalele?
Media10: Amigdalita se poate vindeca doar prin medicație? Când este nevoie de intervenție chirurgicală?
Dr. Ștefan Tănase: În afara complicațiilor unde este nevoie de intervenție cu deschidere largă, infecțiile acute ale amigdalelor nu se tratează chirurgical. 90% dintre amigdalite se tratează în ambulator fie cu tratament antipiretic, fie cu tratament antibiotic. Enigma cea mare: „Le scot sau nu le scot?” este dată de focarul cronic de infecție, adică de cronicizarea amigdalelor. Infecția cronică apare în urma dezvoltării microbului în criptele amigdaliene, care se află în profunzimea amigdalei. Din această cauză, sunt foarte multe metode de diagnosticare a microbului. Este vorba, în general, de streptococ. Streptococul beta-hemolitic de grup A are capacitatea de a metastaza septic la distanță, inseminând în organe de importanță vitală: inimă, rinichi, articulații, tiroidă, piele. Din cauza aceasta, este foarte important să tratăm cu rigurozitate infecția cu streptococ. Dacă nu o stopăm acum, în timp va produce infecția la distanță.
Din punct de vedere clinic, există niște criterii. În primul rând, avem durerile de gât cauzate în mod repetat de inflamația acută faringo-amigdaliană. Durerea de gât poate fi dată de foarte multe cauze, deci trebuie să fie clar diagnosticată. În al doilea rând, vorbim de starea generală alterată a pacientului, care îl poate scoate din producție și atunci este nevoie de tratament imediat. În al treilea rând, avem criteriile de frecvență: șapte pusee acute în ultimul an, cinci în ultimii doi ani și trei în ultimii trei ani.
Acest lucru este destul de greu de monitorizat pentru că nu putem ști exact dacă cele cinci pusee au fost de amigdalită acută sau de altceva. De asemenea, colaborarea cu medicul generalist și cu medicul pediatru este deficitară. Ideea principală este să vedem dacă focarul de infecție cronică poate fi tratat, menținut în niște limite care să nu producă complicații la distanță sau trebuie extirpat pentru că riscurile sunt foarte mari.
Metode clasice versus metode moderne
Media10: Cum se desfășoară intervenția chirurgicală?
Dr. Ștefan Tănase: Amigdalectomia nu face parte din intervențiile chirurgicale majore, deși orice intervenție minoră se poate transforma întotdeauna într-o intervenție majoră. Așa cum spunem noi, nu există boală, ci bolnav. Fiecare bolnav are anumite caracteristici: o anumită conformație, un anumit răspuns la terapie, la anestezie, la intervenție. Există două metode de realizare a intervenției: cu instrumente reci sau cu instrumente moderne (coblație, laser). Intervenția chirurgicală cu instrumente clasice are avantajul că permite vizualizarea ușoară, permanentă, hemostatică, iar problema se poate rezolva pe loc. Dezavantajul acesteia este că se pot produce sângerări interioare.
În cazul metodelor cu laser și coblație, sângerarea este minimă, însă durerile sunt un pic mai mari pentru că se produc arsuri învecinate, dar care se combat cu antialgice. Dacă operația este efectuată în condiții normale, pacientul este internat timp de o zi în spital pentru monitorizare, se dau doar antialgice, antitermice, uneori hemostatice dacă ni s-a părut că a fost o sângerare mai abundentă, după care urmează o perioadă de recuperare de 14 zile. Controlul se face la șapte și la 14 zile, după care se consideră vindecat.
Amigdalotomia, tăierea amigdalei. Când e recomandată?
Media10: Ce variantă există pentru copiii mici?
Dr. Ștefan Tănase: La copilul mic (până în doi-trei ani) cu amigdale foarte mari se preferă amigdalotomia, în special la copilul care are tulburări de somn, apnee în somn, voce amigdaliană, tulburări de fonație și de alimentație. Fiind atât de mari amigdalele, nu permit fonația și alimentația, prin urmare copilul slăbește vizibil. De aceea, se preferă micșorarea lor cu această coblație, adică se taie amigdala fără să sângereze. Amigdalotomia se face nuami la copilul mic. După aceea se preferă amigdalectomia, adică scoaterea completă a focarului de infecție pentru că, până la urmă, amigdala respectivă se va infecta.
Indicații postoperator pentru pacienți
Media10: Ce reguli trebuie să respecte pacientul imediat după scoaterea amigdalelor?
Dr. Ștefan Tănase: Orice intervenție chirurgicală necesită niște recomandări postoperatorii. În momentul în care se scot amigdalele, în locul acela rămâne o lojă liberă, goală. Această lojă trebuie păstrată curată permanent, adică să nu ajungă resturi alimentare, lichide acidulate, coji de semințe pentru că se ele se suprainfectează imediat. Procesul de vindecare urmează câteva etape: se formează niște false membrane care tapetează loja, după aceea vine alimentul, raclează aceste false membrane, iar sub ele se dezvoltă țesutul cicatricial care va rămâne toată viața. Este important să lăsăm aceste etape să decurgă în mod normal. Altfel, poate să apară hemoragia, dar cel mai rău lucru este că ne amână foarte mult vindecarea.
Pacientul trebuie să știe la ce să se aștepte, să-i explicăm ce poate să facă și când trebuie să vină la medic. Ca și indicații, pacientul nu are voie să depună niciun fel de efort fizic între șapte-21 de zile, să nu facă băi fierbinți, să nu consume alimente și lichide călduțe sau fierbinți, ci doar alimente moi, la temperatura camerei. Noi îl numim regim lacto-hidric-făinos-rece, adică pacientul poate să mănânce: orez/gris cu lapte, carne bine fiartă, ou moale, piure, pilaf, ciorbă, pâine înmuiată în ciorbă. Nu trebuie să consumăm legume, fructe și sucuri șapte-10 zile. Sucurile conțin acid, sunt astringente și produc durere, tuse și deschiderea vaselor. Alimentele solide înțeapă loja, care este și așa foarte delicată.
