Tulburările de ritm cardiac sunt extrem de frecvente și pot creea probleme dacă nu sunt depistate la timp. Pacienții ajung în cabinetul medicului cardiolog atunci când au palpitații cu ritm rapid sau lent, care fie încep și se termină brusc, fie sunt persistene. Diagnosticul se stabilește pe baza efectuării EKG-ului și a unei ecografii cardiace. Tratamentul este individualizat în funcție de tipul de aritmie cardiacă.
Dr. Mihaela Vilaia este medic specialist cardiolog la Centrul Medical Prima Clinic și ne vorbește despre simptomele care ar trebui să ne atragă atenția, tipurile de aritmii pe care le întâlnește cel mai des în cabinet și tratamentul acestora.
Media10: Ce este pulsul?
Dr. Mihaela Vilaia: Pulsul sau frecvența cardiacă reprezintă numărul de bătăi, de contracții pe care le efectuează inima timp de un minut pentru a pompa sânge către organe. Valoarea normală a pulsului este între 60-100 de bătăi pe minut.
„Aritmiile pot deveni periculoase prin complicațiile lor în timp”
Media10: Ce sunt aritmiile cardiace și de ce sunt periculoase?
Dr. Mihaela Vilaia: Aritmiile cardiace sunt o anomalie de funcționare a sistemului electric al inimii și se caracterizează prin bătăi neregulate. Ele pot să fie de două feluri: tahiartmiile, când frecvența cardiacă este peste 100 de bătăi pe minut, sau bradiaritmiile, sub 60 de bătăi pe minut. Pot deveni periculoase, mai ales dacă vorbim de aritmiile ventriculare: tahicardia ventriculară instabilă hemodinamică, fibrilația ventriculară, flutterul ventricular. Sunt urgențe cardiologice, iar dacă nu se intervine la timp, pacientul moare.
Pe de altă parte, aritmiile pot deveni periculoase prin complicațiile lor în timp. Dacă discutăm despre fibrilația atrială, există riscul de embolie, pacientul poate să facă accident vascular sau trombembolism pulmonar. Dacă frecvența ventriculară este constant crescută, poate să se ajungă la insuficiență cardiacă. Există o așa-numită cardiomiopatie tahiaritmică, care apare la pacienții cu aritmii, cu frecvențe ventriculare crescute, care nu sunt tratați corespunzător în evoluția bolii.
Media10: Cum se manifestă? Ce simptome are pacientul?
Dr. Mihaela Vilaia: Simptomatologia este foarte polimorfă. Există situații când pacientul nu are niciun simptom. Aritmiile pot fi diagnosticate întâmplător la un consult de rutină prin efectuarea unui EKG. Când facem electrocardiograma, constatăm fie că sunt niște extrasistole, atriale sau ventriculare, fie că este o fibrilație atrială. Dacă fibrilația atrială este cu frecvență de 80-90 de bătăi pe minut, pacientul poate fi asimptomatic. Tot pe EKG poate fi diagnosticat sindromul WPW. Când facem EKG-ul de repaus, este prezentă unda delta însoțită de modificări de segment PR, care are un aspect specific. Genul acesta de pacienți, chiar dacă nu au avut tahicardii în antecedente, nu au simțit palpitații, este bine să fie îndrumați către aritmologie. Dacă dezvoltă fibrilația atrială un pacient cu sindrom WPW asociat, poate avea o conducere ventriculară foarte rapidă și se poate ajunge până la moarte subită. Acest gen de pacient este obligatoriu să fie evaluat.
Pe de altă parte, există și simptomatologia extrem de zgomotoasă cum este, de exemplu, la pacientul cu tahicardie ventriculară. Acesta poate devini instabil hemodinamic, pică din picioare, tensiunea este nedecelabilă și, dacă nu se intervine rapid, pacientul poate muri. Din fericire, cazurile acestea sunt foarte rare. Cel mai frecvent, pacientul vine și spune că simte palpitații cu ritm rapid sau lent, cu debut și sfârșit brusc, regulate sau neregulate. Acest lucru ne orientează spre identificarea tipului de aritmie. Există și situații în care pacientul nu simte palpitații, ci durere în piept, poate să prezinte o senzație de leșin (lipotimie) sau lipsă de aer (dispnee), să aibă amețeli sau tulburări de echilibru.
Când apar tulburările de ritm cardiac?
Media10: Ce factori pot duce la apariția unor tulburări de ritm cardiac?
Dr. Mihaela Vilaia: Tulburările de ritm cardiac pot să apară pe cordul normal structural, adică la pacientul care nu are o boală cardiacă, căruia nu îi depistăm nimic în urma investigațiilor ecocardiografice sau în evoluția unor boli cardiace preexistente: cardiomiopatia dilatativă, cardiopatia ischemică, pacienții cu valvulopatii, cu regurgitare mitrală sau stenoză aortică. Aritmiile pot să apară și în patologiile non-cardiace, adică la pacienții cu boli tiroidiane (în special hipertiroidia) și boli pulmonare (sindrom de apnee în somn, bolile pulmonare obstructive).
Tulburările de ritm cardiac sunt frecvent întâlnite și la vârstnici (în general, după vârsta de 65 de ani). Odată cu trecerea timpului, se degradează țesutul excitoconductor, adică îmbătrânește partea electrică a inimii. De asemenea, consumatorii de alcool în exces, fumătorii, cei care bea cantități mari de cafea și băuturi energizante, care ia droguri, pacienții post chirurgie cardiacă, persoanele electrocutate sau cu hipoxie sunt predispuși apariției aritmiilor.
Bolile cardiace au încărcătură genetică și există o serie de boli, de sindroame genetice, care predispun la apariția aritmiilor cardiace, cum ar fi, în cazul tulburărilor de ritm ventricular, sindromul de QT lung. Intervalul QT se măsoară pe EKG. Dacă este peste 440 de milisecunde la bărbați și peste 460 la femei, atunci discutăm de sindromul de QT lung. El are mai multe variante genetice. Ce e important este că pacienții care au acest sindrom de QT lung pot să prezinte tulburări de ritm la efort, în timpul somnului, în condiții de stres emoțional.
Există și varianta de sindrom QT scurt, când este sub 360 de milisecunde. Acești pacienți au risc mare de a dezvolta fibrilație atrială, care degenerează ușor în firilație ventriculară și se poate ajunge până la deces. Tot cu substrat genetic avem sindromul Brugada, care apare, în general, la bărbați, prin decada trei-patru de viață. Genul acesta de pacienți au istoric de sincopă sau de stop cardio-respirator resuscitat.
Cele mai frecvente tipuri de aritmii cardiace
Media10: Care sunt tipurile de aritmii identificate la pacienți?
Dr. Mihaela Vilaia: Cel mai frecvent întâlnite sunt extrasistolele. Acestea sunt bătăi cardiace premature, adică o bătaie la inimă care vine mai devreme decât trebuie sau, cum zic unii pacienți, o bătaie în plus. Ele pot să fie atriale sau ventriculare. Diagnosticul diferențial se face în funcție de aspectul EKG. Acestea pot să apară și în mod fiziologic: la efort fizic intens, în context emoțional, după consumul de băuturi energizante, cafea în exces. În general, sunt izolate, adică apar din când în când. Când se întâmplă asta, nu necesită niciun fel de tratament. În momentul în care se sistematizează, adică încep să vină două sau trei extrasistole una după alta, pacienții încep să simtă palpitații și necesită tratament.
Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie la pacientul peste 50 de ani. Este o tahiartmie, activitatea atrială este haotică și neregulată, între 400-600 bătăi pe minut. Din fericire, nu ajung la ventricul toate aceste impulsuri. Inima este foarte deșteaptă și blochează o parte din ele. Frecvența ajunge undeva între 40-160 de bătăi de minut. Ea poate apărea din cauza degradării țesutului excitoconductor miocardic, ca urmare a hipoxiei, la pacienții cu miocardite, pericardite, la pacienții coronarieni, valvulari, pacienții cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică de ventricul stâng. De asemenea, la pacienții care se operează pe cord apare frecvent fibrilația atrială, dar este normal și chirurgii se așteaptă la asta.
Flutterul atrial este o altă aritmie destul de frecvent întâlnită și este declanșată de existența unui circuit de macroreintrare localizat la nivelul atriului drept. Are un aspect tipic pe EKG pentru că seamănă cu niște dinți de fierăstrău. Dacă pacientul are palpitații regulate cu frecvență cardiacă în jur de 150 de bătăi pe minut, medicul de failie poate suspiciona un flutter atrial și trebuie să îl îndrume către cardiolog. Un puls variabil, cu palpitații neregulate, pledează mai degrabă pentru fibrilație atrială și trebuie ca pacientul să fie trimis către cardiolog. În ambele cazuri, pacienții se plâng de palpitații, cel mai frecvent.
La pacienții tineri, există așa-numita tahicardie paroxistică supraventriculară. Are o frecvență de peste peste 150 de bătăi pe minut, cu caracteristici EKG specifice și este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbați. O întâlnim frecvent la pacienții tineri, cu patologie tiroidiană. Aceștia se plâng de palpitații, care au un debut și un sfârșit brusc. Pot să dureze de la câteva secunde până la câteva ore.
În urgență, de obicei, întâlnim pacienți cu tahicardie ventriculară. Frecvența ei este, în general, între 140-180 de bătăi pe minut. Pacienții simt palpitații cu lipotimie, dar pot să prezinte chiar sincopă (să cadă din picioare). Tahicardia ventriculară poate deveni amenințătoare de viață și trebuie corect diagnosticată și gestionată. Există o formă particulară de tahicardie ventriculară, torsada vârfurilor, asociată cu sindromul de QT lung. Sindromul de QT lung poate fi indus medicamentos și reprezintă o urgență, de asemenea. De aceea este foarte important ca pacienții să nu își administreze medicamente fără a fi recomandate de un medic specialist. De asemenea, flutterul și fibrilația ventriculară sunt și ele urgențe cardiologice pentru că au potențial letal.
Aritmiile ventriculare apar, în general, la pacienții cu patologie cardiacă preexistentă, ischemică sau non-ischemică, așa cum se întâmplă în displazia aritmogenă de ventricul drept. Aceasta este o boală caracterizată prin înlocuirea miocardului de la nivelul ventriculului drept cu țesut fibros sau cu țesut adipos. În cardiomiopatia hipertrofică, care reprezintă principala cauză de moarte subită la sportivii tineri, este caracterizată prin hipertrofie de ventricul stâng și fibroză miocardică la RMN cardic.
Tahicardia ventriculară poate să apară în cadrul sindroamelor genetice pe cordul normal structural. Facem EKG, ecografie și nu găsim nimic în neregulă. Totuși, pacientul face tulburări de ritm ventricular cazin, când trebuie să suspicionăm un sindrom genetic: QT lung, scurt și sindromul Brugada.
Prima dată se face EKG-ul și ecografia
Media10: Cum diagnosticăm tulburările de ritm cardiac? De ce investigații este nevoie?
Dr. Mihaela Vilaia: După ce pacientul a intrat în cabinet și am făcut anamneza, am stat de vorbă cu el, primul pas este efectuarea EKG-ului. Dacă acesta este normal, nu înseamnă că pacientul nu a avut un episod de aritmie. Următorul pas este monitorizarea EKG de lungă durată cu aparatele de tip Holter. Dacă pacientul prezintă simptomatologie legată de efort, se poate efectua un test de efort. Dacă se prezintă cu sincopă, facem testul mesei înclinate.
Pe lângă identificarea aritmiei prin EKG, trebuie să evaluăm pacientul prin ecografie pentru a vedea care este cauza acesteia. Degeaba încercăm să tratăm aritmia dacă nu corectăm și substratul atunci când este posibil. Ecografia și EKG-ul sunt minimul de investigații pe care le facem pacienților. Apoi, dacă suspicionăm o boală pulmonară, facem o radiografie cord-pulmon; pentru a vedea foarte bine fibroza miocardică facem RMN și CT; coronarografia la pacienții la care este un substrat ischemic și studiul electrofiziologic, care pune și diagnosticul de certitudine în cazul anumitor aritmii. Acesta identifică tipul de aritmie și, în același timp, treatează prin tehnicile de ablație.
Nu în ultimul rând, este foarte important ca pacienții care vin și ne spun că simt palpitații, lipsă de aer, care au avut un episod de suspendare a stării de conștiență, să facă un set complet de analize. Există și patologii non-cardiace care pot să ducă la apariția lor: afecțiuni ale tiroidei (hipertiroidia), anemiile severe, diselectrolitemiile (hipopotasemie, hiperpotasemie).
Tratament individualizat în funcție de tipul aritmiei
Media10: Ce tratament trebuie admimistrat unui pacient care are această afecțiune?
Dr. Mihaela Vilaia: Tratamentul aritmiilor este individualizat de la pacient la pacient și este inițiat de către medicul cardiolog. În vederea stabilirii schemei de tratament, se ia în calcul vârsta pacientului, patologia asociată, tipul de aritmie și substratul acesteia.
Dacă vorbim de fibrilație sau de flutter atrial, atunci tratamentul are mai multe componente. În primul rând, trebuie să încercăm să restabilim ritmul sinusal. Acesta se poate restabili cu antiartmice (amiodaronă este cel mai utilizat) sau prin cardioversie (aplicarea de șoc electric extern). După ce am obținut ritmul sinusal, trebuie să avem grijă să îl menținem cu antiartmice sau betablocante.
În cazul în care nu reușim restabilirea ritmului sinusal, trebuie să avem grijă să menținem o frecvență ventriculară. Scădem pulsul până la o valoare cu care pacientul se simte confortabil. În al doilea rând, este foarte important ca la pacientul cu fibrilație atrială să prevenim embolia cerebrală și periferică prin tratamentul anticoagulant. Din fericire, avem la dispoziție anticoagulantele orale noi, care nu necesită monitorizare INR și tratamentul a devenit mult mai confortabil pentru pacient. Se mai poate realiza, de asemenea, și tratamentul intervențional prin ablația pe cateter, procedură realizată de colegii aritmologi.
La tineri, dacă apar tahicardiile paroxistice supraventriculare o dată – maxim de două ori pe an, sunt de scurtă durată și le tolerează bine, nu este nevoie de tratament. Dacă episoadele sunt frecvente și simptomele deranjante pentru pacient, atunci există posibilitatea de tratament medicamentos (betablocant, antiaritmic) sau tratament curativ, studiul electrofiziologic cu ablație. La tineri, este de dorit să se procedeze așa pentru că medicamentele administrate timp îndelungat au și ele o serie de reacții adverse.
Aritmiile ventriculare se asociază cu risc de moarte subită. De exemplu, la pacienții care au avut stop cardio-respirator resuscitat în urma unei aritmii ventriculare este indicată implantarea unui defibrilator ca metodă de tratament și prevenție în același timp. Pacienții care au aritmii cu risc scăzut pot să răspundă foarte bine la administrarea de betablocant, de antiaritmice sau se poate face studiul electrofiziologic cu ablație. Fie că este vorba de aritmii atriale sau ventriculare, nu este suficient să le dăm doar tratament pacienților. Acesta trebuie însoțit de schimbarea stilului de viață prin corectarea viciilor.
„Moartea subită cardiacă este o complicație imediată”
Media10: La ce complicații se poate ajunge dacă nu se administrează tratament la timp?
Dr. Mihaela Vilaia: Sunt complicații imediate și tardive. Moartea subită cardiacă este o complicație imediată. O tulburare de ritm atrial poate degenera într-o tulburare de ritm ventricular și duce la decesul pacientului. Complicațiile tardive sunt cele de tip embolic la pacienții cu fibrilație atrială, accidentele vasculare ischemice, trombembolismul pulmonar, trombozele de la nivelul membrelor inferioare. O altă complicație tardivă este cardiomiopatia tahiaritmică, cu progresie către insuficiență cardiacă din cauza pulsului și frecvenței ventriculare mari timp îndelungat.
Media10: Ce putem face ca să prevenim apariția acestei afecțiuni?
Dr. Mihaela Vilaia: În primul rând, dacă suntem o persoană care are vicii, trebuie să le corectăm cât de mult putem: să întrerupem fumatul, să moderăm consumul de alcool și cafea, să evităm pe cât posibil consumul băuturilor energizante. Asta funcționează atât pentru prevenția primară, adică să nu dezvoltăm un episod de aritmie, cât și pentru prevenția secundară, să nu se repete dacă am avut deja. De asemenea, este foarte important să se facă tratamentul corect al patologiilor asociate. Descendenții pacienților care au avut probleme cardiace, episoade de aritmie, diagnosticați cu anumite sindroame genetice trebuie să ajungă la control cardiologic periodic chiar dacă sunt asimptomatici. După vârsta de 45 de ani, un EKG pe an și o măsurare a tensiunii arteriale sunt esențiale.
