România se situează pe primul loc în Europa la incidența cancerului de col uterin. Anual, peste 4.000 de românce sunt diagnosticate cu această boală, iar mortalitatea din această cauză este de trei ori peste media europeană. Depistarea precoce a cancerului de col uterin este esențială pentru ca pacientele să poată beneficia de un tratament eficient. Despre cauzele apariției cancerului de col uterin, factorii de risc, prevenirea infecției HPV și metodele de tratament discutăm cu dr. Ștefan Răileanu, medic specialist oncologie medicală în cadrul Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova și a clinicii OncoFort Craiova, membru al Societății Americane de Oncologie Clinică, al Societăților Europene și Române de Oncologie Medicală și al Școlii Europene de Oncologie.
Media10: Ce este cancerul de col uterin și cum îl depistăm?
Dr. Ștefan Răileanu: Medical vorbind, cancerul de col uterin îl definim ca o transformare malignă a epiteliului de la nivelul colului uterin. Practic, este o formațiune tumorală, care apare la nivelul porțiunii terminale a uterului, și anume colul uterin, la unirea dintre uter și porțiunea superioară a vaginului. Cancerul de col uterin este o neoplazie care necesită, în primul rând, un examen clinic ginecologic ce presupune efectuarea unei colposcopii, care se poate face în cadrul unui control ginecologic de rutină. Colposcopia înseamnă că medicul ginecolog poate vizualiza direct aspectul colului uterin.
Media10: Care sunt cauzele și factorii de risc ce determină apariția acestui tip de cancer?
Dr. Ștefan Răileanu: Când vorbim, în general, de cauzele apariției a oricărui tip de cancer, trebuie să înțelegem că acesta nu apare niciodată din cauza unui singur factor. Cancerul este o boală plurifactorială, în sensul că există mai mulți factori de risc care împreună vor duce, în timp, la o transformare malignă a unor celule normale dintr-o structură anatomică practic normală. Marea majoritate a cancerelor sunt cu punct de plecare de la nivelul epiteliului unui organ. Epiteliul este acea zonă care are rolul de a acoperi organul respectiv, de a-l proteja de acțiunile negative ale factorilor de mediu externi. Trebuie să avem în vedere prezența unui factor de risc de o importanță majoră, pentru că el a fost identificat în a fi prezent la 99% din cazurile de cancer de col uterin, și anume virusul HPV (human papilloma virus). Dacă în urmă cu 100-200 de ani erau foarte frecvente infecțiile de origine bacteriană sau fungică, în timp, datorită dezvoltării medicinei, acestea au trecut pe locul doi ca și incidență și probleme de sănătate publică pentru că s-au dezvoltat tratamente foarte eficiente antibacteriene: antibiotice, medicații antifungice performante și noi tehnici de diagnostic. Sifilis, gonoreea, chlamydia sunt infecții sexuale care, la momentul de față, sunt foarte bine controlate și care au scăzut ca incidență, însă pe primul loc la ora actuală vorbim despre infecția virală cu HPV.
Media10: Care sunt stadiile evoluției acestui tip de cancer?
Dr. Ștefan Răileanu: Cancerul de col, ca orice alt cancer, are patru stadii de boală. Mai putem preciza încă două, și anume stadiul de displazie și stadiul 0. Stadiul de displazie se poate identifica prin examenul citologic Babeș Papanicolau. Displazia reprezintă o etapă premergătoare a unei transformări maligne, practic este o leziune premalignă. Următoarea etapă evolutivă va fi aceea de carcinom in situ sau stadiul 0. Carcinom in situ reprezintă, deja, transformarea malignă a epiteliului cervixului (colului uterin), dar este o formă care nu invadează membrana bazală a epiteliului, practic nu întâlnește vase de sânge și nu poate evolua la distanță.
Leziunile de displazie și cele de carcinom in situ se pot trata foarte eficient și pot duce la vindecare. Acesta este și scopul testelor screening: de a depista boala în stadiile de displazie, adică premaligne sau cu transformare malignă în stadiul 0. În fazele invazive ale bolii, celulele maligne reușesc să străbată membrana bazală a epiteliului și se pot disemina fie în organele din vecinătate, fie la distanță prin vasele sanguine și limfatice. Prognosticul este corelat, practic, cu stadiul bolii la diagnostic. Stadiul I are cel mai bun prognostic, iar stadiul IV reprezintă, ca în orice cancer, o formă foarte avansată de boală pentru care resursele terapeutice sunt, în general, limitate și prognosticul poate fi nefavorabil.
„În cancerul de col uterin, atunci când apar simptomele, vorbim de un stadiu avansat”
Media10: Ce simptome prezintă o persoană când vine la cabinetul dumneavoastră?
Dr. Ștefan Răileanu: Trebuie să înțelegem că unul dintre scopurile principale ale testelor de screening presupun depistarea bolii într-un stadiu care nu determină simptomatologie. Ele se fac la populația cu factori de risc prezenți, dar care nu au declanșat, deocamdată, simptomatologie specifică. În cancerul de col uterin, atunci când apar simptomele, vorbim de un stadiu avansat de boală. Cele mai frecvente sunt sângerările genitale joase, modificarea secreției vaginale și dureri în momentul contactului sexual. În momentul în care avem o pacientă cu sângerări genitale din cauza unui cancer de col uterin, de obicei sunt deja formate tumori mari, vizibile macroscopic, care au erodat vasele de sânge din jur, au infiltrat mucoasa sau chiar organele din vecinătate și au produs sângerarea. De asemenea, în cursul evoluției unei tumori a colului uterin, aceasta poate avea o extensie intrapelvină, adică o extensie către organele sau țesutul pelvin, și atunci vor apărea durerile pentru că evoluția bolii este, în general, spre extensie locoregională: fie invadarea țesuturilor din pelvis, fie diseminare în ganglionii intrapelvini.
Metastazele la distanță, adică în alte organe, apar în fazele foarte avansate ale bolii. Simptomele locale sunt cele mai importante, însă, în România, diagnosticul cancerelor de col uterin se face în continuare în faze mai avansate ale bolii. Testele screening ar trebui să fie obligatorii la noi în țară. Ar trebui să existe un program național de screening prin care pacienta să fie îndrumată către cabinetul medicului ginecolog până la apariția simptomelor. Neexistând acest program, pacientele așteaptă apariția simptomatologiei și în momentul în care ajung la cabinetul medicului ginecolog cu simptome specifice, este posibil să avem deja o boală în stadiu avansat.
„Marea Britanie și Australia au reușit, aproape complet, să eradicheze cancerul de col uterin”
Media10: Cum putem preveni apariția sau reapariția cancerului de col uterin?
Dr. Ștefan Răileanu: Noi avem la dispoziție toate mijloacele necesare pentru a preveni această infecție, dar, din păcate, nu le folosim atât cât ar trebui. Marea Britanie și Australia au reușit, aproape complet, să eradicheze cancerul de col uterin. În momentul în care vorbim de posibilitatea eradicării unui cancer, noi, ca și medici oncologi, trebuie să educăm corect populația și să promovăm metodele de prevenție și screening. Există o diferență între acești termeni. Prevenție înseamnă totalitatea măsurilor medicale care, dacă sunt aplicate corect asupra pacientului, cancerul nu se mai dezvoltă. Practic acționăm pe niște factori de risc importanți. Screening înseamnă depistare precoce a unui cancer în stadiu incipient, care poate fi eficient tratat. Cancerul de col uterin face parte dintr-o grupă mai rară a cancerelor care pot beneficia de intervenții cu rol de prevenție și ar trebui să urmăm exemplul Australiei și al Marii Britanii. Având tehnicile necesare pentru prevenție, va trebui întâi să ne concentrăm pe ele și să controlăm factorul de risc major, și anume infecția transmisibilă, virală, cronică cu virusul HPV.
„În cancerul de col uterin, atunci când apar simptomele, vorbim de un stadiu avansat”
Media10: Ce metode de tratament există și cât de important este să îl depistăm în faza incipientă?
Dr. Ștefan Răileanu: Putem spune că, din fericire, ca și tratamente pentru controlul bolii, avem la dispoziție, în România, aceleași tratamente care se pot face oriunde în lume, și aici mă refer la țările cu un nivel înalt de dezvoltare al tratamentelor oncologice, cum ar fi Statele Unite ale Americii. Ca să vorbim concret ce înseamnă tratamentul în cancerul de col uterin, avem la dispoziție trei principii terapeutice majore: intervenția chirurgicală, radioterapia și tratamentele sistemice oncologice, de care ne ocupăm noi, cei de la specializarea oncologie medicală. În stadiile incipiente, în care se poate interveni curativ, chirurgia are rolul de bază prin excizia leziunii de tip displazie, carcinom in situ sau chiar până la stadiul I B. În stadiile mai avansate, începând cu stadiul I B2 și până la stadiul IV, radioterapia și tehnicile performante moderne de radioterapie au reușit să îmbunătățească controlul vieții și să înlocuiască chiar metoda chirurgicală.
Dacă pe partea de radioterapie nu suntem atât de dezvoltați în România, totuși, putem apela oricând la centrele din Cluj-Napoca sau București. Avem opțiunea de București pentru că este cel mai aproapiat centru de Craiova, medicii radioterapeuți sunt foarte bine pregătiți, iar de câțiva ani de zile au reușit să achiziționeze aparatură performantă care poate asigura un tratament eficient. Stadiile local avansate, stadiile II și III, beneficiază de acea combinație de tratament: radioterapie și chimioterapie concomitentă, în care radioterapia ocupă un rol esențial și depinde foarte mult de performanțele aparatului. În stadiul IV de boală este necesară chimioterapie convențională, terapii moleculare țintite de tip anti vegee sau chiar imunoterapie.
Rolul vaccinului anti-HPV
Media10: Ce rol are vaccinarea HPV în prevenirea cancerului de col uterin?
Dr. Ștefan Răileanu: Când vorbim de prevenția unei infecții virale, factorul de risc major pentru neoplasmul colului uterin, vorbim de vaccinare. Vaccinul actual, care se folosește la nivel mondial, care oferă protecție împotriva a nouă tulpini HPV, are eficiență și siguranță dovedite științific. În România, vaccinarea fetițelor între 11-18 ani este suportată de statul român prin finanțarea cabinetelor medicilor de familie. Practic, părinții cu fetițe din intervalul acesta de vârstă pot merge la cabinetul medicului de familie să solicite vaccinarea, care se administrează în trei doze. Dacă acesta este intervalul de vârstă în care vaccinarea este plătită de stat, trebuie să știm că este recomandat la orice persoană, indiferent de sex și de vârstă. Infecția cronică cu HPV este implicată în mai multe tipuri de cancer, precum cancerele de vulvă, de vagin, cancere de penis la bărbați, chiar cancere din sfera digestivă a perineului posterior, adică acele cancere de canal anal extern. Sunt, într-adevăr, cancere mai rare, care au o incidență mai mică, dar totuși nu trebuie să uităm de ele și trebuiesc menționate.
La fel, cancerele din sfera ORL, le spunem noi, însemnând acele regiuni anatomice ale capului și gâtului. Infecția cronică HPV poate determina creșterea riscului de cancer la nivelul mucoaselor cavității orale: a orofaringelui, a hipofaringelui, a laringelui, a multor segmente anatomice din sfera ORL. De aceea, prevenția prin vaccinare este foarte importantă pentru că prevenim, de fapt, nu doar cancerul de col uterin, ci și alte cancere cu incidență mai redusă. Virusul HPV este un virus care determină infecție cronică cutaneo-mucoasă, adică la nivelul tegumentului și la nivelul mucoaselor, iar cele mai expuse sunt acele mucoase de la nivelul porților de intrare ale organismului, și vorbim aici de sfera capului, gâtului și, bineînțeles, de sfera genitală. Acolo sunt o serie de mucoase care protejează porțile de intrare ale virusului în organismul uman.
Media10: Ce trebuie să facă o persoană care s-a vindecat?
Dr. Ștefan Răileanu: Pacientele care au suferit de cancer de col uterin și au trecut printr-un tratament oncologic sistemic, vor trebui să rămână într-o perioadă de monitorizare. O boală oncologică tratată va avea mereu riscul de reluare de evoluție, iar pacientele vor trebui să rămână în acest program de follow up sau monitorizare, care va presupune controale ginecologice periodice și evaluări oncologice clinico-biologice, analize ale sângelui sau tehnici de imagistică de înaltă performanță, examen cu computer tomograf sau examen RMN. Riscul de recidiv al bolii după tratament este tocmai acela care ne face să fim un pic proactivi și să aplicăm aceste tehnici de prevenție sau de screening.
Media10: Femeile care au avut deja cancer de col uterin mai pot deveni mame?
Dr. Ștefan Răileanu: Un cancer de col uterin poate apărea chiar și la vârste mai tinere, la femeia care nu are încă o familie, la femeia nulipară, care încă nu a avut sarcini și nașteri. Poate exista chiar un cancer de col uterin la femeia gravidă. Este cam cea mai complicată situație, însă pacientele tinere care își doresc să înființeze o familie, să aibă sarcini și nașteri și care dezvoltă cancer de col uterin înainte de etapa asta a vieții, beneficiază de tratament care poate prezerva fertilitatea. Există posibilitatea aceasta până în stadiul II de boală, deci într-un stadiu incipient al bolii. Prezervarea uterului presupune o intervenție chirurgicală limitată, care va avea ca scop excizia doar a tumorii de la nivelul colului sau chiar a întreg colului uterin, dar cu prezervarea uterului și a fertilității. Totul depinde de stadiul bolii la nivelul diagnosticului.
Cancerul ce col uterin este unul dintre puținele tipuri de cancer care pot fi prevenite. Incidența este una foarte mare în România, iar depistarea acestuia se face într-un stadiu foarte avansat. Vaccinul este singura metodă de prevenire a cancerului de col uterin, iar populația trebuie să fie informată cu privire la acest aspect. Ștefan Răileanu și Simona Corbeanu sunt medici specialiști în oncologie medicală și formează o echipă la Clinica OncoFort din Craiova, unde se ocupă de tratarea și informarea pacienților.
„Metodele de diagnostic s-au îmbunătățit foarte mult, însă se diagnostichează din ce în ce mai multe cazuri în stadii precoce și de asta incidența a crescut. Înainte, adresabilitatea pacienților era mai mică, dar au fost dintotdeauna cancere. Există un cumul de factori care duc la apariția cancerului, și aici vorbim, în principiu, de stilul de viață modern, care include o alimentație necorespunzătoare și sedentarism. În Oltenia, incidența este încă foarte mare pe cancerul de col uterin, nepermis de mare, având în vedere că există vaccinul pentru profilaxie. Neoplasmul mamar, la fel, are o incidență foarte mare și aici, din punctul meu de vedere, mamografia nu este suficient de exploatată. Ar trebui implementate niște programe care să și funcționeze și să depistăm în stadii incipiente deoarece sunt destul de multe cazuri care se prezintă cu neoplasme mamare în stadii avansate și nu prea mai este acceptabil în 2022.” afirmă Simona Corbeanu, medic specialist oncologie medicală în cadrul Clinicii OncoFort Craiova.
