Sarcina multiplă. Ce trebuie să știe gravida

Incidența sarcinilor multiple a crescut la nivel mondial în primul rând datorită creșterii vârstei materne și răspândirii tehnicilor de reproducere umană asistată cum sunt fertilizarea in vitro și inseminarea intrauterină. Cum trebuie urmărită sarcina multiplă, de ce investigații este nevoie, ce complicații pot să apară și care este conduita în cazul unei nașteri gemelare? Ne spune conf.univ.dr. Costin Berceanu, medic primar obstetrică-ginecologie. 

Media10: Ce este, cum și de ce apare sarcina gemelară?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Sarcina multiplă este dezvoltarea concomitentă în cavitatea uterină a unuia sau a mai multor feți.  Apare, fie spontan ( și nu sunt puține aceste cazuri), fie prin  tehnicile de reproducere umană asistată care au progresat substanțial în ultimii ani. De ce apare sarcina multiplă? De exemplu este important istoricul familial. Femeile care au în istoricul lor familial anumite antecedente, fie frați, fie provin din sarcină gemelară, fie părinții provin din sarcini gemelare, au, statistic vorbind, o probabilitate mai mare de a dezvolta sarcină multiplă. De asemenea, trebuie să aduc în discuție și vârsta maternă, pentru că în ultimii ani și în lumea agitată în care trăim, femeile sau cuplurile decid ca o sarcină să apară la vârste din ce în ce mai crescute pentru că inițial este pregătirea profesională,  apoi cariera, ulterior aspectul socio-profesional. Toate aceste aspecte cumulate, de ce nu, ca să fim în actualitate, și aspectele pandemice în care ne aflăm în momentul de față, conduc la apariția sarcinii la vârste din ce în ce mai avansate. Se presupune de asemenea, mă refer aici la un aspect statistic, din punct de vedere al vârstei materne, se pare că undeva în intervalul 35-39-40 de ani se află majoritatea sarcinilor multiple. De asemenea, pot fi luate în discuție și aspectele genetice, și factorii epigenetici care ne-au făcut să ne transformăm și să ne adaptăm la factorii de mediu în care trăim. Dacă în urmă cu 10-15 ani, citeam studiul la nivelul anului 2003, incidența sarcinii multiple era de 1,84 la 1000 de nașteri, am ajuns să citesc recent un articol din SUA cu privire la incidența sarcinii multiple, care a ajuns undeva la 32 de sarcini multiple la 1000 de nașteri. Sigur, incidența globală a sarcinii multiple este dificil sau aproape imposibil de estimat din cauză că studiile nu pot fi toate aduse la un loc. Există metaanalize care ne aduc la realitate, dar există o certitudine , aceea că incidența sarcinii multiple a crescut substanțial.

VIDEO: Aboneaza-te la Youtube Media10, pentru a fi la curent cu cele mai noi subiecte din domeniul medical. 

Media10: Care este clasificarea sarcinilor multiple?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Într-adevăr există multiple clasificări, multiple abordări din diferite unghiuri ale sarcinii multiple, dar este esențial de știut faptul că pe de o parte există o clasificare în ceea ce privește zigodicitatea, adică sarcina monozigotică sau tipul identic, atunci când un singur spermatozoid fecundează un singur ovocit, urmând ca apoi produsul de concepție rezultat să se dedubleze la un interval variabil, astfel încât la finalul acestui proces de segmentare să rezulte doi embrioni și ulterior, doi feți, sau o a doua variantă este sarcina polizigotică sau dizigotică în vasta majoritate ca cazurilor ne referim la sarcină gemelară. Denumirea de sarcină multiplă este o denumire de ansamblu, este o denumire în mod esențial profesională, în marea majoritate a cazurilor ne referim la sarcini gemelare. Atunci, sarcina dizigotică rezultă din doi spermatozoizi care fecundează de asemenea două ovocite, rezultând tipul fraternal, acei indivizi, acei gemeni sunt absolut diferiți din punct de vedere genetic și fenolitic, existând aici tocmai și acest aspect că pot apărea sexe diferite, sex feminin și sex masculin sau același sex, spre deosebire de gemenii monozigotici care au întotdeauna același sex. O a doua clasificare pe care aș putea să o evidențiez este aceea legată de corionicitate, care reprezintă elementul central în ceea ce privește evoluția și diagnosticul sarcinii multiple. Se referă la numărul de placente, dacă acei feți, fie ei doi, trei sau ordine numerice mai mari, au o singură placentă, sau două, respectiv mai multe placente. Acest lucru fiind încă odată elementul care dictează în mod esențial prognosticul  sarcinii multiple.

Media10: Care este cel mai important criteriu de care depinde evoluția și prognosticul acestui tip de sarcină?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Dacă la sarcina dizigotică sau polizigotică prin definiție, fiecare dintre produșii de concepție, fiecare dintre feți are propria lui placentă și propria lui cavitate amiotică, deci sunt fenotipici și genotipici diferiți, în ceea ce privește sarcina monozigotică, lucrurile se pot complica. Dacă este bicorionică, dacă fiecare dintre feți are placenta lui, prognosticul este cu siguranță mult mai bun. Dacă există o singură placentă, nu mai vorbim despre o împărțire oarecum echitabilă a ceea ce însemnă fluxul sanguin materno-fetal, ci vorbim despre o partajare a circulației materno-fetale, și aici din punct de vedere genetic, obstetrical, a multiplelor aspecte pe care le implică sarcina multiplă,  de cele mai multe ori unul dintre feți este dezavantajat.

„Ecografia este la acest moment regula de aur în diagnosticul sarcinii”

Media10: Care sunt criteriile de diagnostic ale sarcinii multiple?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Ecografia este la acest moment regula de aur în diagnosticul sarcinii în general și în diagnosticul sarcinii multiple cu atât mai mult. Și anume, ecografia obstetricală, ecografia fetală efectuată cât mai precoce după ce o femeie află sau bănuiește că este însărcinată, este definitorie în sarcina multiplă. Cu cât o femeie, fie că a obținut această sarcină printr-o tehnică de reproducere umană asistată și știe că i s-au implantat doi sau trei embrioni, și atunci este aproape sigură că va fi vorba de o sarcină gemelară sau multiplă, sau din contră, de o femeie care nu știe acest lucru dar află la prima ecografie că este purtătoarea unei sarcini gemelare, ecografia este elementul central de diagnostic, fără îndoială și cu cât această ecografie este efectuată mai precoce odată cu instalarea stării de gestație, cu atât este mai important. Sigur pot fi luați în considerare în mod clasic și practic în mod obligatoriu în cazul consultului obstetrical, atât factorii anamnestici care ne pot aduce date cu privire la ereditate, cu privire la istoric familial, cu privire la aspectul fenotipic al acelei paciente, cu privire la paritate, adică numărul de sarcini pe care l-a purtat anterior, pentru că de asemenea, statistic, femeile care au purtat anterior una, două sau trei sarcini, au o probabilitate mai mare să obțină spontan o sarcină multiplă. Deci elementul anamnestic este de asemenea important și obligatoriu. Atât examenul clinic general, cât și examenul clinic obstetrical, ne pot aduce date cu privire la sarcina multiplă. Din punct de vedere clinic, elementele care pot sugera o sarcină multiplă apar cu certitudine din trimestrul al doilea de sarcină  și poate din partea a doua a trimestrului al doilea de sarcină, dar sigur, consultul obstetrical este obligatoriu și ne poate aduce date suplimentare.

Media10: Care sunt diferențele pentru o femeie în a purta o sarcină normală, și o sarcină multiplă?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Fie că vorbim despre o pacientă care este purtătoarea primei sarcini, poate natura i-a dat să poarte o sarcină gemelară sau multiplă, fie că este vorba despre o femeie care a trecut printr-o procedură de reproducere umană asistată, și mă refer aici la embriotransfer ne referim la consilierea pacientei. Aici de asemenea, lucrurile pot sta spectaculos, așa cum este obstetrica în esența ei, în sensul că sunt femei care află că sunt însărcinate, și în momentul în care află faptul că au doi embrioni, și ca mai apoi vor avea doi feți și în final doi nou-născuți, începe un soi de panică, dar sunt și femei entuziasmate la aflarea veștii a unei sarcini gemelare. Aceste lucruri țin de aspectul psihologic, dar dacă ne referim la aspectele de ordin fizic și de ordin clinic, care de asemenea consilierea trebuie să le aibă în vedere asupra pacientei, în sensul că din punct de vedere fiziologic și din punct de vedere fiziopatologic, pacienta trebuie să știe că mai devreme față de o sarcină unică, practic, purtarea unei sarcini multiple este mai dificilă. De asemenea, statistic se dovedește că o sarcină gemelară, undeva la 7 luni și jumătate, se manifestă sau are impact asupra mamei ca și o sarcină unică la termen sau la apropierea termenului. Acestea sunt aspectele pe care o pacientă trebuie să le aibă în vedere atunci când  poartă o sarcină multiplă.

Media10: Care sunt particularitățile ecografiei atunci când vorbim de sarcina multiplă?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Sunt o serie de aspecte care trebuie luate în evidență și cunoscute încă de la bun început, încă din primul trimestru de sarcină, din debutul primului trimestru de sarcină, pentru că diagnosticul sarcinii multiple, sarcinii gemelare, este posibil mai ales prin examinare transvaginală încă de la 5-6 săptămâni de gestație. Atunci când avem în vedere atât identificarea practic a unei sarcini multiple, trebuie să avem obligatoriu în vedere datarea exactă a sarcinii multiple în funcție de biometria embrionilor. Trebuie de asemenea, să stabilim corionicitatea și amnionicitatea, adică dacă există o singură placentă și o singură cavitate amiotică sau dimpotriva, două placente și cavitățile amiotice respective. Acest aspect al corionicității este indicat sau recomandat să fie clarificat din primul trimestru de sarcină atunci când anumite semne ecografice ne conduc către diagnosticul de dicorionicitate sau de monocorionicitate. Această semiologie ecografică urmând să se atenueze sau să fie mai dificil de evaluat pe măsură ce sarcina crește. Trebuie de asemenea să avem în vedere din primul trimestru de sarcină și la un interval destul de clar stabilit în ceea ce privește screeningul pentru anomalii genetice în primul trimestru de sarcină sau așa cum este mai cunoscut în rândul femeilor, respectiv, dublul test. Acesta de asemenea are niste situsuri foarte exacte și care la intervalul de 11-13 săptămâni când acest test va fi efectuat, sunt niște situsuri care au dimensiuni de ordin milimetric și care trebuie obligatoriu accesate, și unele dintre ele chiar și măsurate, iar particularitatea în ceea ce privește sarcina multiplă este că avem de-a face cu cel puțin doi feți la momentul acela de gestație, și că trebuie încă de la începutul examinării să avem o cartografiere exactă . Adică, de obicei îi notăm fătul A și fătul B, astfel încât să fim siguri că pe parcursul examinării, examinăm elementele fătului A și numai a fătului A, și nu le încurcăm cu cele ale fătului B mai ales că în primul trimestru de sarcină există anumite mișcări fetale caracteristice, aparent haotice care pot schimba oricând poziția a celor doi feți. Mergând mai departe în evaluarea stării de gestație și trecând în trimestrul al doilea de sarcină, mai ales în sarcina multiplă, sarcina gemelară monocorionică, este momentul la care pot apărea complicațiile specifice, și atunci cu cât diagnosticăm mai devreme aceste complicații specifice, cu atât este mai important atât din punct de vedere terapeutic, cât și din punct de vedere al urmăririi acelei sarcini. De asemenea, mergând în zona de 18-23 de săptămâni, atunci când are loc de asemenea o evaluare ecografică esențială pe parcursul gestației și anume ecografia de anomalii fetale, așa-zisa ecografie morfologică fetală când de asemenea sarcina multiplă comportă aspecte cât se poate de dificile și pacientele trebuie să știe lucrul acesta, că întotdeauna atât ca timp de examinare, atât ca dificultate a examinării, atât ca punct de vedere al schimbării poziției feților, uneori trebuie să cerem schimbarea poziției pacientei în timpul examinării tocmai din motivele pe care le-am enumerat și în cazul primului trimestru de sarcină. Sunt aspecte care sunt deosebit de importante de a fi urmărite pentru a avea o evaluare anatomică și morfologică a acelor doi sau mai mulți feți cât mai exactă. Un alt aspect se referă la evaluarea doppler, la evaluarea profilului hemodinamic doppler, atât fetal, cât și materno-fetal pentru a vedea dacă circulația materno-fetală și circulația fetală funcționează corect sau dimpotrivă deja sau instalat sau avem o anumită predictibilitate pentru instalarea anumitor complicații. Ulterior, de asemenea, măsurarea încă din al doilea trimestru de sarcină a lungimii colului uterin care este un factor de predictibilitate al nașterii premature care din păcate este mult mai frecvent în sarcina multiplă, comparativ cu sarcina  unică, examinarea de bunăstare fetală, toate aceste aspecte fac parte din elementele esențiale ale diagnosticului și ale urmăririi și ale managementului sarcinii multiple din punct de vedere ecografic.

Complicațiile sarcinii multiple

Media10: Pot să existe complicații specifice sarcinii multiple în primul trimestru de sarcină? Care sunt acestea?

See Also

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Putem vorbi de complicații în primul trimestru de sarcină, și dacă ne referim la complicații specifice sarcinii multiple, da, este o complicație specifică și uneori redutabilă care se numește simdromul de dispariție embrio-fetală. Este o caracteristică a primului trimestru de sarcină și înseamnă că la un moment dat după ce avem un  diagnostic de sarcină multiplă cu ambii embrioni sau feți, pentru că până la 10 săptămâni gestaționale discutăm de embrioni, după vârsta de 10 săptămâni gestaționale discutăm despre făt. Diagnosticul acestui simdrom presupune că la un moment dat constatăm ca unul dintre embrioni sau feți s-a oprit din evoluție, sau mai mult decât atât au dispărut complet, iar în locul în care ar fi trebuit să fie, există un sac gestațional gol sau o imagine care mimează prezența unui sac gestațional gol. Este important să identificăm încă din primul trimestru de sarcină această anomalie pentru că din nou corionicitatea își spune cuvântul. Dacă avem o singură placentă, lucrurile pot sta dramatic și pot duce la comiterea definitivă și a celui de-al doilea embrion sau făt supraviețuitor, în timp ce, dacă sarcina este vizigotică sau măcar corionică, lucrurile pot sta într-o zonă favorabilă și poate evolua spre termen în ciuda aceste complicații de prim trimestru. Este important de știut faptul că prezența acestei complicații din primul trimestru poate genera complicații ulterioare ale nou-născutului, și mă refer aici la cele de ordin neurologic.

Media10: Această complicație este posibil să apară pe tot parcursul stării de gestație?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Da, însă și aici lucrurile trebuie ierarhizate. Vorbim în primul rând despre complicațiile specifice sarcinii monocorionice, adică sarcinile gemelare în care există o singură placentă. Aici există un număr de cinci complicații care pentru noi obstetricienii și practicienii în medicina materno-fetală, au devenit destul de bine standardizate și cu criterii de diagnostic destul de bine puse la punct, sunt cinci complicații specifice sarcinii multiple monocorionice și mă refer aici la simdromul transfuzor transfuzat, simdromul anemie policitemie a gemenilor și secvența perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac. Aceste trei complicații sunt mai mult de ordin funcțional, adică se referă la un dezechilibu hemodinamic, sau la un dezechilibru hematologic, sau la un aspect chiar malformativ al acestor complicații. Există alte două complicații de asemenea, specifice monocorionicilor, și anume gemenii monoamiotici, atunci când, pe lângă faptul că împart aceeași placentă, ajung să aibă în această varietate de sarcină monocorionică și o singură cavitate amiotică în care gravitează amândoi sau mai grav, un singur cordon ombilical care la un moment dat se bifurcă. Cea de-a cincea complicație specifică gemenilor monocorionici este entitatea care poartă denumirea de gemeni conjuncți sau mult mai cunoscuți ca gemeni siamezi, atunci când există alipiri ale celor două produse de concepție în diferite regiuni ale corpului, și care duc la adevărate drame din punct de vedere obstetrical, materno-fetal sau familial. Aceasta a fost zona de complicații specifice gemenilor monocorionici. O complicație de asemenea care poate să apară specific sarcinii multiple în general, este restricția selectivă de creștere intrauterină. Acest lucru înseamnă că la un moment dat, pe parcursul gestației, unul dintre feți nu mai crește atât cât ar trebui să crească pentru că în sine restricția de creștere intrauterină cam asta înseamnă: incapacitatea unui făt de a-și atinge potențialul său de creștere pentru o anumită vârstă de gestație. Acest aspect poate comporta situații diferite în funcție de corionicitatea sarcinii. O ultimă complicație, practic, echivalentul simdromului de dispariție embriofetală care este specific primului trimestru de sarcină, este moartea fetală intrauterină a unuia dintre feți. Și aici corionicitatea își spune cuvântul în ceea ce îl privește pe fătul supraviețuitor deoarece în cazul sarcinii monocorionice cu moarte fetală unică, fătul supraviețuitor comportă foarte multe aspecte în ceea ce privește complicațiile atât fetale, cât și ulterior neonatale, unele dintre ele extrem de redutabile.

Media10: Există soluții pentru managementul acestor complicații?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Da, cel puțin pentru prima categorie enunțată de complicații ale gemenilor monocorionici, există la momentul actual terapii intratuterine dezvoltate în centre de medicină materno-fetală cu experiență și cu vastă capacitate diagnostică și terapeutică, și m-aș referi acum la terapia laser endo-uterină, la terapia fetoscopică laser care urmărește în  esență întreruperea comunicării vasculare între teritoriile placentare ale gemenilor monocorionici. Această categorie de rezervă terapeutică se referă primelor trei entități de complicații ale sarcinii multiple. Pentru celelalte două, respectiv pentru gemenii monoamiotici, și pentru gemenii conjuncți, din păcate nu avem resurse terapeutice, rămânând ca unică varintă pentru obtetrician sau practicantul de medicină materno-fetală o urmărire cât mai exactă, iar în cazul conjncțiilor, un diagnostic care poate să extindă explorări suplimentare de tipul imagisticii prin rezonanță magnetică nucleară pentru că putem fi puși în situația în care cuplul sau mama, doresc în ciuda recomandărilor, continuarea sarcinii. Atunci este important de știut încă din viața intrauterină care este gradul de conjuncționalitate a celor doi feți, pentru a știi dacă este posibilă sau nu separația acestora. Sigur, în ceea ce privește perfuzia arterială inversată cu făt acardiac, mai sunt disponibile în afară de terapia laser, și alte terapii de tipul ablației cu radiofrecvență sau coagularea bipolară care sunt oarecum mai accesibile și altor centre decât cele de top în medicina materno-fetală.

Conduita în momentul nașterii

Media10: Care este conduita în cazul unei nașteri gemelare în momentul în care gravida trebuie să nască?

Conf.univ.dr. Costin Berceanu: Avem cele două variante clasice, nașterea pe cale vaginală și operația cezariană. Dacă pornim de la aspectul că aproximativ 40% dintre nașterile gemelare candidate pentru naștere pe cale vaginală ajung în final la operație cezariană, trebuie obligatoriu să luăm în discuție ceea ce numim operație cezariană electivă, sau operație defensivă. Atunci când intuim faptul că nașterea pe cale vaginală ar putea atrage după sine o complicație, este bine să anticipăm acest aspect și să mergem la operație cezariană. Sigur că nașterea pe cale vaginală este posibilă. În cele mai multe cazuri, este vorba de ambii feți dispuși în prezentație craniană dar, într-un număr semnificativ de cazuri, feții nu sunt puși de foarte multe ori în prezentație craniană, ci sunt dispuși în diferite forme de prezentație, respectiv craniană sau cefalică, și o altă prezentație non cefalică, aceasta putând fi pelviană, transversă sau alte tipuri. De asemenea, gemenii monamiotici au o indicație absolută de operație cezariană, gemenii conjuncți de asemenea, feții dispuși în prezentație transversală. De altfel toate indicațiile operației cezariene în cazul sarcinii unice sunt valabile fără îndoială în cazul sarcinii multiple. Ca și opinie de ordin personal, de ordin defensiv, este bine ca atunci când avem cea mai mică suspiciune asupra unei potențiale complicații în timpul nașterii pe cale vaginală a unei sarcini gemelare sau multiple, să trecem din start către operația cezariană. Sigur, dacă este vorba de ordine numerice mai mari de doi, este obligatorie operația cezariană.

What's Your Reaction?
Excited
0
Happy
0
In Love
0
Not Sure
0
Silly
0
View Comments (0)

Leave a Reply

Your email address will not be published.

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.

COPYRIGHT 2021 Creat de WEB GRYG DESIGN. Toate drepturile rezervate.

Scroll To Top