Colectomia este o intervenție chirurgicală indicată în tratamentul bolilor neoplazice și non-neoplazice. Indicațiile acestei afecțiuni sunt numeroase, însă este necesară o pregătire riguroasă înainte de intervenție. Când este indicată colectomia? Cum se face pregătirea pacientului? Cât de repede se recuperează pacientul după intervenție? Ce complicații pot să apară în timpul și după intervenție? Aflăm de la dr. Theodor Dumitrescu, medic primar chirurgie generală cu competență în laparoscopie la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, șef de lucrări în cadrul UMF Craiova, într-un interviu acordat Media10.
Media10: Ce este colectomia?
Dr. Theodor Dumitrescu: Colectomia este o intervenție chirurgicală ce presupune rezecția unei porțiuni mai limitate sau mai extinse din intestinul gros. Acesta se mai numește și colon. Intervențiile sunt standardizate și se pot practica intervenții limitate sau extinse, chiar colectomie totală. La intervențiile programate, făcute „la rece”, procentajul de anus „contra naturii”, așa cum îl știu pacienții, este foarte mic – sub 10%, comparativ de cele în urgență – 80%.
„Intervențiile de colectomie sunt indicate în boli neoplazice și în afecțiuni non-neoplazice”
Media10: În ce situații este recomandată această intervenție chirurgicală?
Dr. Theodor Dumitrescu: Intervențiile de colectomie sunt indicate în boli neoplazice și în afecțiuni non-neoplazice sau benigne. Mai exact, se fac operații de colectomie și când nu este vorba despre un cancer. Ponderea este covârșitoare în favoarea cancerelor. În 85-90% din cazuri se face colectomie pentru cancere. În celelalte procente, se face colectomie pentru diverticuli colonici complicați cu hemoragie, cu perforație, polipi benigni care sângerează, ocluzii intestinale date de tumori benigne, perforații de intestin gros sau sângerări care nu pot fi oprite în serviciul de gastroenterologie.
De asemenea, colectomiile se mai pot efectua în bolile inflamatorii intestinale, cum este boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică, dar și când tratamentul medicamentos nu mai face față sau când apar complicații (ocluzii, perforații). Colectomia se realizează și în anumite boli genetice la care s-a dovedit că după mai mulți ani se transformă malign, când există un istoric familial de polipoză adenomatoasă familială sau sindrom Lynch. În plus, colectomia se poate efectua și în scop profilactic, ca să nu facem acea boală. De exemplu, bunicul a avut această afecțiune, fiul lui are și el, deci următorului descendent îi facem colectimie profilactică pentru că avem o certitudine de predispoziție genetică.
„Riscurile de a dezvolta complicații în timpul sau după intervenție sunt medii spre mari”
Media10: Este o operație sigură? Prezintă riscuri?
Dr. Theodor Dumitrescu: Orice intervenție chirurgicală prezintă riscuri, chiar și „banala apendicectomie”. Colectomia este clasificată ca o intervenție chirurgicală medie spre complexă. Are foarte multe riscuri, atât intraoperatorii, cât și postoperatorii imediate. Riscurile intraoperatorii sunt date de localizarea colonului și de organele care pot fi afectate. Dacă sunt tumori, acestea pot invada organele adiacente care trebuie excizate și atunci ne adaptăm la fața locului pentru ce e de făcut. Riscurile de a dezvolta complicații în timpul sau după intervenție sunt medii spre mari. Colonul este un organ septic, adică foarte bogat în bacterii. Prin urmare, este de dorit ca pacientul să vină în regim programat și nu în urgență cu ocluzie sau perforație.
Astfel, putem face o pregătire cu antibiotic, cu anticoagulant care îl ferește pe pacient de apariția unor asemenea complicații. Este o intervenție riscantă pentru că intestinul gros, în cadrul tubului digestiv, este cel mai prost vascularizat segment. Din acest motiv, dacă pacientul este vârstnic, cum se întâmplă de obicei, poate este și fumător, cardiac, poate este cu ateromatoză vasculară, vascularizația este și mai mult afectată și, din acest motiv, este o operație cu riscuri.
Cum se face pregătirea pacientului?
Media10: Ce recomandări le faceți pacienților înainte de intervenție? În ce constă pregătirea?
Dr. Theodor Dumitrescu: La pacienții cronici, adică cei care vin, stăm de vorbă și stabilim împreună intervenția chirurgicală, se face un regim alimentar adecvat, fără carne, bogat în lichide în zilele antemergătoare operației. În ziua dinaintea operației, se administrează un laxativ (fortrans, de obicei) cu care se face și pregătirea pentru colonoscopie. De asemenea, se face profilaxia trombembolismului pulmonar prin administrarea unui anticoagulant în seara dinaintea intervenției și antibiotic pentru scăderea bacteriemiei.
În plus, pacienții pot superi de diferite afecțiuni, deci trebuie să stăm de vorbă cu ei despre ce alte tratamente mai iau, să facem un consult. Dacă, de exemplu, pacientul ia un anticoagulant oral, noi trebuie să-l administrăm injectabil. Ideal ar fi să avem timp să vorbim cu pacientul și să nu vină direct în urgență când trebuie să acționăm rapid, doar cu o minimă reechilibrare hidroelectrolitică, cu niște consulturi rapide la cardiologie pentru că trebuie să îl punem pe masă. Este un abdomen acut chirurgical și atunci timpul ne presează.
„Examenul clinic ne ajută să stabilim diagnosticul de abdomen acut chirurgical”
Media10: Sunt necesare anumite teste, investigații înainte de intervenție?
Dr. Theodor Dumitrescu: La pacienții cronici, se face o colonoscopie în serviciul de gastroenterologie și o tomografie. În urgență, însă, nu avem timp pentru efectuarea colonoscopiei. Ne bazăm pe examenul clinic, coroborat cu câteva investigații, cum ar fi: tomografie, radiografie abdominală. Deci examenul clinic ne ajută să stabilim diagnosticul de abdomen acut chirurgical. De obicei, în urgențe ne vin pacienți cu peritonite prin perforații sau ocluzii intestinale prin tumori maligne de intestin gros.
„Pacientul va sta internat în spital minim o săptămână pentru că pot surveni complicații”
Media10: Cum se desfășoară colectomia? Care este parcursul pacientului?
Dr. Theodor Dumitrescu: După pregătirea preoperatorie, îl anunțăm pe pacient că e posibil să practicăm colostomia sau ileostomia în timpul intervenției. Dacă avem pe secție un pacient cu un asemenea dispozitiv, îl ducem să vadă cum arată pentru că nu se știe ce găsim intraoperator. Mai apoi, urmează intervenția propriu-zisă. La Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, colectomiile se fac numai cu anestezie generală. Ne conferă siguranță și confort atât nouă, cât și pacientului. Intervenția chirurgicală durează, de obicei, câteva ore (două, trei sau chiar patru ore), în funcție de caz, iar pacientul nu simte nimic în timpul ei.
Postoperator, pacientul va respecta indicațiile noastre, alimentația se va face progresiv (în regim hidric la început, după aceea începem să adăugăm și alte alimente). Pacientul va sta internat în spital minim o săptămână pentru că pot surveni complicații, mai ales dacă am făcut o anastomoză. Trebuie să urmărim tranzitul intestinal al pacientului și să asigurăm siguranța anastomozei: să nu se exteriorizeze materii fecale pe tuburile de dren, pacientul să se simtă bine, să aibă tranzit normal, să se mobilizeze.
Pacientul va lua tratament antialgic imediat după intervenție
Media10: În ce stare se află pacientul imediat după intervenție? Are dureri?
Dr. Theodor Dumitrescu: După procedură, se vor iniția tratamente antialgice pe care le continuăm în perioada postoperatorie imediată și chiar câteva zile după. Este o intervenție chirurgicală medie spre majoră, cu durerile aferente unei operații. Există cazuri selecționate când putem face intervenția laparoscopic și atunci durerile postoperatorii sunt de o mai mică intensitate. Totuși, această intervenție nu se poate face în cazurile de urgență, în ocluzii, peritonite, polipi, tumori foarte mici.
Media10: Cât de repede se recuperează pacienții după intervenție?
Dr. Theodor Dumitrescu: Postoperator, ținem pacientul în spital între șapte și 10 zile. Ne dorim o mobilizare adecvată de la pacient, să aibă o toleranță digestivă fără să acuze greață, vărsături și să prezinte tranzit intestinal normal. În plus, depinde și de ce intervenție am făcut: ori pe stomă, ori pe anus. Reintegrarea socială va dura până la o lună postoperator. Pacientul nu va putea face efort o perioadă de timp (câteva luni), nu are voie să ridice greutăți, iar alimentația sa nu trebuie să conțintă alimente care meteorizează (mazăre, fasole, varză, sucuri acidulate, prăjeli). Pacientul va veni la control periodic. Suprimarea firelor se va face la două săptămâni, iar tuburile de dren vor sta șapte-10 zile pentru că supraveghează anastomoza.
Complicațiile după colectomie
Media10: Care sunt cele mai des întâlnite complicații postoperator?
Dr. Theodor Dumitrescu: Complicațiile sunt generale și pot să apară la orice intervenție chirurgicală, iar acestea pot fi, în primul rând, complicații trombo-embolice de tipul: trombembolism pulmonar și tromboză venoasă profundă la membrele inferioare. Din acest motiv, pacientul trebuie mobilizat rapid postoperator. În al doilea rând, pot fi și complicații cardiovasculare. De exemplu, pacienții care se decompensează postoperator pot să facă infarct, fibrilație atrială. Avem și complicații respiratorii, cum ar fi: pneumonii, atelectazii și de aceea este bine să mobilizăm pacientul, să facă gimnastică respiratorie (să respire adânc măcar la marginea patului, să-l tapotăm pe spate). În al treilea rând, avem infecții urinare pentru că punem sonde urinare ca să monitorizăm diureza în timpul anesteziei și postoperator.
De asemenea, infecții de plagă sunt mai crescute ca pondere la acești pacienți. Colonul este un segment de tub digestiv bogat în bacterii. Manipulându-l în timpul intervenției chirurgicale, inerent vor apărea și infecțiile de plagă. Acestea sunt mai crescute ca procentaj în intervențiile practicate de urgență, unde nu am putut face pregătirea preoperatorie pe care ne-am dorit-o. Tipic pentru colectomii sunt fistulele anastomotice. De exemplu, am practicat excizia segmentului afectat de colon și refacerea tubului digestiv printr-o anastomoză colo-colică, colorectală sau ileocolică și aceasta poate să ducă la o fistulă anastomotică. Cele mai multe se rezolvă cu tratament conservator și se închid în câteva zile prin tratament. Se poate ajunge și la o reintervenție, iar atunci mortalitatea și morbiditatea sunt foarte crescute.
Când nu putem face colectomie?
Media10: Cine poate avea contraindicație pentru efectuarea operației?
Dr. Theodor Dumitrescu: Contraindicațiile sunt cele ale oricărei intervenții chirurgicale date de starea generală și de afecțiunile preexistente ale pacienților, cum ar fi: pacienți cu insuficiență cardiacă severă, cu afecțiuni respiratorii severe (fibroze pulomnare). Totuși, dacă pacientul a venit în urgență cu ocluzie sau peritonită, atunci trebuie să le prezentăm pacientului și familiei necesitatea intervenției chirurgicale. La pacienții cronici, contraindicațiile sunt și în cazul unui polip, când este o tumoră pe care o mai putem trata chimioterapic sau la un pacient vârstnic cu multe afecțiuni. În ceea ce privesc cancerele, se face o comisie multidisciplinară cu medici chirurgi, oncologi, radioterapeuți, unde analizăm și adaptăm tratamentul la fiecare pacient în parte.
Deci avem contraindicațiile generale, dar în situațiile de urgență nu avem altă variantă. De foarte puține ori contraindicăm o intervenție chirurgicală. De exemplu, când tumorile sunt foarte extinse, când sunt cu metastaze, când pacientul nu mai are indicație din punct de vedere oncologic, atunci nu se face intervenție, ci se dă doar tratament oncologic. Este o intervenție chirurgicală delicată pentru că sunt aceste fistule și pacienții se sperie. Avem în spital un psiholog pe care îl chemăm la anumite cazuri, mai ales la pacienții care se aleg cu o stomă. Totuși, există și situații în care stomele sunt temporare și atunci pacientul pierde acest „handicap”, iar tranzitul se face pe anusul natural.
