Mastectomia este o procedură chirurgicală folosită pentru tratarea cancerului de sân și presupune extirparea totală a țesutului mamar. Pe lângă tratamentele specifice în cancerul de sân, cum ar fi radioterapia, chimioterapia, terapia hormonală, mastectomia este, de multe ori, soluția terapeutică eficientă. În ce constă și când este indicată mastectomia? Care sunt riscurile mastectomiei? Cum se face recuperarea? Aflăm răspunsurile la aceste întrebări de la prof. univ. dr. Valeriu Șurlin, medic primar chirurg la MogoșMed.
Operația de mastectomie are indicație în stadiile avansate ale cancerului mamar sau atunci când nu poate fi efectuată lumpectomia, care presupune doar excizia tumorii. Mastectomia, în schimb, înseamnă că întregul sân este îndepărtat, fiind folosită, la ora actuală, varianta de mastectomie radicală modificată (Madden). Aceasta este o intervenție chirurgicală de disecție totală a ganglionilor limfatici axilari, denumită scurt DGLA.
„Mastectomia este recomandată, de principiu, în cazurile avansate de cancer mamar. Poate precede sau poate fi precedată de tratament oncologic denumit neoadjuvant. De asemenea, este indicată și acolo unde este contraindicată lumpectomia. O mastectomie totală presupune îndepărtarea completă a întregului țesut mamar: claviculă superioară, sternul medial, pliul inframamar inferior și linia axilară anterioară lateral, cu rezecția în bloc a fasciei pectoralului major. Cea mai folosită variantă este mastectomia radicală modificată (Madden) – o mastectomie totală cu disecție a ganglionilor limfatici axilari (DGLA)”, spune prof. univ. dr. Valeriu Șurlin, medic primar chirurg la MogoșMed.
Biopsia SLN. Când este indicată?
În cazul pacientelor cu cancer de sân în faze incipiente, poate fi indicată biopsia ganglionului santinelă (SLNB) pentru stadializarea axilei. Aceasta este o procedură minim invazivă și extrem de folosită de medicii chirurgi la momentul actual. Așadar, biopsia SLN este folosită în toate cancerele de sân invazive T1 – T2 cu ganglioni negativi clinic, precum și la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale minime la nivel axilar, cu carcinom ductal în situ (DCIS).
„Biopsia ganglionului santinelă (SLNB) este o procedură minim invazivă concepută pentru a stadializa axila la pacienții cu cancer de sân care au ganglioni negativi clinic. Ganglionii santinelă sunt primul grup de ganglioni care drenează de la sân la axilă. Biopsia SLN a devenit tehnica preferată pentru stadializarea axilară. Aceasta oferă o acuratețe echivalentă cu cea a disecției ganglionilor limfatici axilari cu o morbiditate mai mică. Indicații certe: toate cancerele de sân invazive T1-2 cu ganglioni negativi clinic. Date limitate despre indicația SLNB disponibile pentru: cancere T3, boală multifocală/multicentrică, radioterapia anterioară, operație anterioară la nivelul sânului/axilei. Biopsia SLNB pare a fi fezabilă la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale minime axilare, în special intervenții chirurgicale și radioterapie anterioare ale SLN. Biopsia SLN este indicată și la pacienții cu carcinom ductal în situ (DCIS) la care este necesară mastectomia sau la care se suspectează boala invazivă”, explică medicul.
Ce trebuie să știe pacienții înainte de operație?
Preoperator, pacientele trebuie să respecte câteva reguli impuse de către medicul chirurg, printre care: să nu mănânce și să nu bea nimic înainte de intervenție, să întrerupă fumatul înainte cu două săptămâni, să nu administreze medicație anticoagulantă cu 48 de ore înainte de procedură, precum și să întrerupă administrarea altor medicamente în ziua operației (cu acordul medicului cardiolog și anestezist). De asemenea, în unele situații poate fi indicată efectuarea unor analize de laborator.
„Intervenția se face, de regulă, sub anestezie generală intravenoasă sau cu intubație orotraheală. Pacienta nu trebuie să consume lichide și alimente solide după ora 24:00 din ziua precedentă intervenției chirurgicale. Dacă intervenția este programată în cursul după-amiezii, acest interval se poate extinde până la micul dejun, orele 06:00 – 07:00 în dimineața zilei de intervenție. Pacienta ar trebui să înceteze fumatul cu cel puțin două săptămâni înainte de intervenția chirurgicală. Fumatul este un factor favorizant pentru infecțiile postoperatorii. Medicația anticoagulantă se va opri cu cel puțin 48 de ore înainte de intervenția chirurgicală (în anumite cazuri este necesar avizul medicului cardiolog). Medicația de fond a pacientului se întrerupe în ziua intervenției, cu excepția anumitor medicamente care se impun a fi luat și în ziua operației (avizul medicului cardiolog sau anestezist), sau se înlocuiește cu heparine cu masă moleculară mică. Din punct de vedere chirurgical, testele de laborator preoperatorii de rutină trebuie efectuate în funcție de vârsta pacientului, prezența simptomelor și condițiile comorbide”, precizează prof. univ. dr. Valeriu Șurlin, medic primar chirurg la MogoșMed.
Cum se desfășoară operația?
Efectuarea propriu-zisă a operației de mastectomie presupune îndepărtarea mamelonului, marginii laterale a sternului, ajungând până la mușchiul mare dorsal. Printr-o incizie eliptică se îndepărtează parenchimul mamar și se face disecția axilară. Mai apoi, urmează conservarea nervului toracodorsal și a nervului toracic lung. În urma acestor manevre, drenul axilar plasat este adus în partea de jos prin efectuarea unei incizii separate. La final, se utilizează sutura intradermică fină pentru închiderea pielii.
„Pentru o mastectomie, incizia eliptică standard include complexul areolo-mamelonar și se extinde de la marginea laterală a sternului până la latissimus dorsi (mușchiul mare dorsal). Parenchimul mamar este îndepărtat de la medial la lateral fie brusc, fie cu electrocauterizare în continuitate cu fascia pectorală. Apoi, disecția axilară trebuie să se desfășoare prin aceeași incizie. Disecția începe cu incizia fasciei clavipectorale și identificarea marginii laterale a micului pectoral și a marginii inferioare a venei axilare. Țesutul limfatic de nivel I și II este rezecat prin diferite manevre de disecție atentă. Se conservă nervii toracodorsal și toracic lung. În continuare, un dren axilar plasat este adus printr-o incizie separată în partea inferioară. Unii autori plasează în mod obișnuit două drenuri prin incizii separate, inferioare și laterale, chiar deasupra pliului inframamar. Unul este plasat în axilă, iar celălalt în defectul prămas în urma scoaterii sânului. Sutura intradermică fină este utilizată pentru a închide pielea, dar se poate închide și cu fire separate”, declară medicul chirurg.
Reconstrucția sânilor în aceeași intervenție
Avantajul operației de mastectomie este că se poate face reconstrucția sânilor în cadrul aceleiași intervenții. Acest lucru este indicat atunci când avem un cancer de sân în stadiu incipient sau când intervenția se efectuează în scop profilactic. În plus, rezultatele estetice sunt foarte bune. De asemenea, în anumite cazuri, pacientele pot beneficia de o mastectomie totală care economisește pielea sau mamelonul. Astfel, învelișul cutanat nativ și pliul inframamar se păstrează. În cazul în care nu se poate face reconstrucția sânilor, pacientele pot să apeleze la terapii ajuvante, cum ar fi, de exemplu, implantul mamar.
„Reconstrucția sânilor după mastectomie poate fi efectuată imediat sau după un anumit interval de timp, oferind avantaje cosmetice pacientei. Indicația pentru reconstrucție imediată este reprezentată de mastectomia pentru profilaxie (gena BRCA) sau cancer de sân în stadiu de început. Reconstrucția imediată, atunci când este fezabilă, oferă rezultate cosmetice superioare. O mastectomie totală care economisește pielea (SSM) sau o mastectomie totală care economisește mamelonul (NSM) poate fi oferită pacienților selectați, având ca rezultat păstrarea învelișului cutanat nativ și a pliului inframamar. Cu toate acestea, atunci când se indică iradierea postmastectomie sau nu este disponibilă din metode obiective chirurgia de reconstrucție, aceasta poate fi realizată după toate terapiile adjuvante (implant, metode bazate pe țesut autolog – denumite lambouri sau o combinație a celor două)”, spune prof. univ. dr. Valeriu Șurlin.
Riscurile mastectomiei
Ca la orice intervenție chirurgicală, există riscuri, dar care pot fi remediate. Printre complicațiile care pot să apară în timpul sau după operația de mastectomie avem: risc de recurență locală, infecții ale plăgii, serom, hematom, durere cronică etc. De asemenea, disecția totală a ganglionilor limfatici axilari poate să provoace limfedem, disuncții ale umărului, amorțeală sau leziuni ale nervilor.
„Complicațiile după mastectomie totală includ următoarele: risc de recurență locală (5-10%), infecții ale plăgii, serom, necroza lamboului cutanat de mastectomie, hematom, durere cronică, urechi de câine cu incizie, limfedemul, fibroză. DGLA are o rată ridicată de morbiditate chirurgicală, inclusiv următoarele: limfedem (~25%), disfuncția umărului, infecții ale plăgii, seroma, leziuni ale nervilor, amorțeală, durere cronică, leziune a plexului brahial (rar)”, precizează medicul chirurg.
În ce constă recuperarea după mastectomie?
După operație, este foarte important ca pacienta să se mobilizeze cât mai repede și să înceapă să facă exerciții de amplitudine a mișcării. În ceea ce privește timpul de recuperare, acesta depinde de fiecare pacientă în parte și de operația efectuată. În plus, este foarte important ca după procedură pacienta să fie monitorizată periodic prin efectuarea unei mamografii.
„Îngrijirea imediată postoperatorie implică evaluarea vindecării adecvate a rănilor și evaluarea și tratamentul complicațiilor postoperatorii. Mobilizarea precoce a pacientei și exercițiile de amplitudine a mișcării ar trebui încurajate postoperator. Totuși, timpul și gradul trebuie adaptate în funcție de amploarea procedurii efectuate. Recomandările pentru supraveghere includ mamografia postoperatorie inițială a ambilor sâni sau a sânului rămas la șase luni și vizitele clinice reduse. Frecvența sugerată a evaluării clinice este la fiecare patru luni în primii doi ani, la fiecare șase luni până în al cincilea an, iar apoi anual pentru tot restul vieţii”, conchide prof. univ. dr. Valeriu Șurlin, medic primar chirurg la MogoșMed.
