Cancerul cutanat este cel mai răspândit dintre toate tipurile de cancere. Însă, descoperit în timp util, este aproape întotdeauna vindecabil, excepție făcând melanomul malign în stadiul de metastazare. De ce apare cancerul de piele? Ce semne trebuie să ne îngrijoreze? De câte tipuri este cancerul de piele? Aflăm de la Marcela Jifcu, medic primar în specialitatea dermato-venerologie, la Centrul Medical Mogoș Med.
Media 10: Ce sunt cancerele de piele?
Dr. Marcela Jifcu: Cancerele de piele sunt neoformații circumscrise și neinflamatorii ale unor celule de la nivelul organului cutanat, ce se formează în principal după expunerea prelungită și necontrolată la radiațiile solare.
Media 10: Care sunt factorii de risc?
Dr. Marcela Jifcu: 1. Expunerea prelungită și intempestivă la radiațiile solare ultraviolete (UV) care sunt responsabile în procent de 90% de producerea cancerelor de piele. Ultravioletele de tip A (UVA) sau “infraroșii” formează 95% din radiațiile solare și nu sunt filtrate de atmosferă. Astfel, ele pătrund adânc și direct în piele, determinând bronzarea rapidă, îmbătrânirea prematură a pielii, distrugerea sistemului imunitar cutanat și fototoxicitatea post-medicamentoasă. Ultravioletele de tip B (UVB) formează 5% din radiațiiile solare, sunt bine filtrate de atmosferă și realizează “spectrul arsurilor solare”. Astfel, ele determină mai mult înroșirea decât bronzarea pielii și pot contribui la dezvoltarea cancerului cutanat. Cantități mari de radiații UV pot penetra norii (zilele înnourate sunt înșelătoare), apa (picăturile de apă pe piele funcționează ca o lentilă optică), nisipul alb, sticla, betonul și zăpada. Toate acestea reflectă razele UV care se înmagazinează în piele în timpul vieții. Scăderea îngrijorător de mult a stratului de ozon protector al Pământului, dar și acele explozii solare periodice din ultimii 35-40 de ani, favorizează furtuni magnetice și emisii de radiații ionizante care au efect carcinogenetic. 2. Rasa și culoarea pielii. Persoanele cu pielea albă (caucazienii) și roșcații (rasa celtică: scoțieni, irlandezi, australieni, scandinavi) cu ochi albaștri, verzi sau căprui deschis și cu tendință la pistrui, dar și albinoșii care fac ușor arsuri solare. Persoanele cu pielea închisă la culoare, datorită pigmentului melanic care are și rol protector față de UV, fac mult mai rar cancere de piele. 3. Profesia justifică incidența crescută a cancerelor de piele la persoanele care își desfășoară activitatea preponderent în aer liber: agricultori, pescari, alpiniști, cabanieri, etc. 4. Predispoziția genetică individuală justifică prezența unor cancere cutanate la rudele de gradul I, având aceeași topografie cutanată și debut la vârste apropiate (ex. “melanomul familial”). 5. Expunerea îndelungată la radiații ionizante și electromagnetice naturale (solară, telurică), dar mai ales artificiale (energia nucleară, razele X folosite în investigațiile medicale, etc.). 6. Intoxicațiile accidentale și repetitive cu arsenic folosit în agricultură, industrie (pesticide, ierbicide, vopsele) sau cu gudron aplicat local sub formă de creme. 7. Fotosensibilizările medicamentoase și/sau fitofotodermatozele favorizate de un teren alergic. Astfel, unele medicamente (ex. retinoizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, unele antibiotice, antiparazitare, sau antidiabetice orale, etc.) pot crește susceptibilitatea pielii la arsuri solare, altele (ex. cele pe bază de iod) pot cauza chiar reacții fototoxice (roșață, edem, prurit, flictene). La fel și activitățile în aer liber și în zilele însorite, mai ales primăvara/vara, în prezența unor plante ca păstârnacul, iedera, vița-de-vie, primula, frunzele de tomate sau de mărar, pot cauza apariția unor vezicule sau bule pline cu lichid asociate cu prurit cutanat și însoțite uneori de alterarea stării generale. 8. Vârsta înaintată crește prevalența carcinomatozei datorită efectului cumulativ al leziunilor degenerative (îmbătrânire prematură a pielii și precancere) favorizate de acțiunea carcinogenă a razelor UV.
Media 10: Deci, cum putem preveni apariția cancerelor de piele determinate și/sau favorizate de radiațiile solare?
Dr. Marcela Jifcu: Trebuie să avem în vedere următoarele:
- evitarea expunerii la soare vara între orele 10.00 și 18.00 chiar și pe vreme înnorată și cu vânt;
- evitarea bronzării artificiale în saloanele specialitate sau prin folosirea unor creme în acest scop, dar și evitarea tratamentelor excesive, prelungite cu raze UV (PUVA- terapia);
- aplicarea cremelor fotoprotectoare (UVA, UVB și lumină albastră) cu factor de protecție de cel puțin 15+ la fiecare 2 ore, iar în zilele cu insolație mare chiar SPF 50+, chiar și la copiii cu vârsta peste 6 luni;
- în sezonul estival, dar și în zilele însorite de iarnă, folosirea hainelor de culoare deschisă, pălăriilor cu boruri largi și ochelarilor de soare (cataracta poate fi favorizată de expunerea directă la soare);
- copiii cu vârsta sub 6 luni nu vor fi scoși afară din casă în zilele cu soare puternic;
- examinarea regulată a pielii, măcar de 2 ori pe ani la un cabinet dermatologic (examen clinic general, dermatoscopie) pentru persoanele care au o încărcătură oncogenetică și/sau nevi pigmentari congenitali („alunițe”) în oricare dintre următoarele situații:
- o leziune tumorală care crește în dimensiuni, capătă un aspect lucios și culoare roz-roșiatică, brună, neagră sau multicoloră;
- o aluniță care își modifică brusc culoarea, dimensiunile, conturul sau textura;
- o pată roșie-brună, persistentă, acoperită de o crustă ce mimează o eczemă sau o placă de psoriazis dar care se reface după detașare, sau o mică leziune tumorală care continuă să fie pruriginoasă, chiar dureroasă și ulcerează sau sângerează;
- o rană deschisă care durează mai mult de 4 săptămâni, sau se vindecă și apoi se redeschide spontan;
- o umflătură apărută brusc pe piele, acoperită de o crustă uscată și care determină o senzație de sensibilitate și/sau înțepătură locală.
- tratarea leziunilor precanceroase: keratozele actinice (solare), cheilitele actinice de la nivelul buzelor, mai ales la adulții peste vârsta de 50 de ani, care prezintă numeroase astfel de leziuni și nevii displazici indiferent de vârstă.
Media 10: Puteți să ne dați câteva exemple de cancere de piele pe care le-ați întâlnit în practica dumneavoastră?
Dr. Marcela Jifcu: Carcinogeneza cutanată afectează toate structurile pielii și anexelor ei. De aceea, cancerele pielii sunt multiple, dar cele mai des întâlnite în practica curentă sunt cancerele bazocelulare, scuamocelulare (spinocelulare) și melanoamele. Adesea, sunt forme intermediare, așa-numitele carcinoame mixte sau metatipice, care sunt formate din proliferări neoplazice bazocelulare și spinocelulare juxtapuse. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul histopatologic al tumorii după excizie chirurgicală cu marjă oncologică de siguranță.
- 1. Carcinomul bazocelular (sau epiteliomul bazocelular) este cea mai obișnuită formă de cancer de piele întâlnită la persoanele blonde cu ochii deschiși la culoare. Această formă de cancer apare cel mai frecvent după vârsta de 65 de ani, localizându-se în cele 2/3 superioare ale feței, mai rar în pielea capului, gâtului, spate și piept. Afectează mucoasele (bucală, genitală) în mod excepțional. Are o evoluție lentă, în ani de zile și malignitate locală. Dar, poate da naștere la ulcerații întinse cu afectarea țesuturilor subcutanate până la oase. Nu dă metastaze ganglionare sau viscerale, însă poate recidiva local, dacă nu a fost tratat corect. Leziunea inițială poate să apară în pielea sănătoasă sub forma unui grăunte emisferic și translucid cât o gămălie de ac, a unui nodul roz-roșiatic semidur cu diametru de 2-3 mm, ca o pată eritematoasă de 5-7 mm diametru acoperită de o scuamă, sau o placă alb-gălbuie, palidă. Mult mai rar, poate să debuteze sub forma unei “zgârieturi de unghie” care în evoluție capătă caracteristici de ulcer (Fig. 1 și Fig. 2). Tratamentul se face în funcție de forma clinică, stadiul evolutiv și de existența unor boli asociate. În regim ambulatoriu formele incipiente, ușor accesibile, pot fi rezolvate cu succes de medicul dermatolog prin electrocoagulare, curetaj și desicație, criochirurgie sau chimioterapie topică. Cazurile ulcerate, exofitice, cu evoluție agravantă necesită tratament chirurgical în regim de spitalizare. Alte tratamente adjuvante: chimioterapia sistemică, imunoterapia și/sau imunochimioterapia se fac în centrele de profil, sub îndrumarea medicului oncolog. Această formă de cancer nu răspunde la radioterapie.
- 2. Carcinomul scuamocelular (sau epiteliomul spinocelular) este de două ori mai frecvent la bărbații trecuți de vârsta de 50 de ani, mai ales dacă sunt expuși la radiații UV (ex. agricultori, pescari, muncitori în construcții, etc.). În 80% din cazuri tumora afectează extremitatea cefalică, în special obrajii și nasul, mai puțin regiunea tâmplelor și fruntea. Epiteliomul spinocelular afectează semimucoasele și mucoasele cavității bucale și ano-genitale. Tumora poate să apară la nivelul buzei inferioare pe o placă albicioasă (leucoplazie) sau pe o cheilită keratozică actinică la 90% dintre bărbații fumători de țigarete (Fig. 3 și Fig. 4). Debutul înșelător și insidios, poate să evolueze pe o pată brună de keratoză senilă, pe o cicatrice de arsură, de lupus eritematos sau tuberculos, sau după radioterapie locală. Tratamentul este stabilit de o echipă multidisciplinară (dermatolog, anatomopatolog, chirurg, oncolog, radioterapeut). Excizia chirurgicală este salutară și depinde de localizarea tumorii, forma clinică și histopatologică, de stadiul evolutiv, vârsta pacientului, ca și de asocierea altor afecțiuni. În ultimii ani se practică cu succes chimiochirurgia (Mohs). Anumite forme clinice de carcinom spinocelular răspund la radioterapie, dar aceasta implică și riscuri (radiodermite, radionecroze). După caz, chimioterapia locală și/sau sistemică s-a dovedit cu rezultate bune.
- 3. Melanomul malign (sau nevocarcinomul) este neoformația malignă de o gravitate excepțională, care la bărbații tineri nu este depășită decât de cancerul pulmonar. Melanomul malign survine în majoritatea cazurilor pe un nev pigmentar (“aluniță”) la orice vârstă, cu un vârf între 20 și 40 de ani, mai frecvent la femeile cu hiperfoliculinemie și care folosesc contraceptive orale, la care uneori se asociază și cancere de sân. În practica de specialitate s-au observat cazuri de “melanom posttraumatic” apărut după traumatisme minore sau moderate dar repetitive, asupra unor nevi pigmentari (vestimentație strâmtă, sutien, centură, pandantive, brățări, încălțăminte, scărpinat, fricțiuni între tegumente la plicile axilare, inghinale, interdigital, etc.). Transformarea malignă este excepțională înainte de pubertate, exceptând melanoamele precoce. Studiile genetice au demonstrat un lucru cert: “melanomul familial” se formează la 2/3 din cazuri din nevi congenitali (“alunițe”) sau dobândiți (în particular nevii atipici sau displazici). Totuși, practica a demonstrat că melanomul malign poate să apară și la persoanele care nu au nevi pigmentari, dar a căror rude de gradul I au avut melanom. De asemenea, s-a constatat o incidență de 4 ori mai crescută la persoanele expuse timp îndelungat la lumina fluorescentă (tuburile “cu neon” care emit UVA), dar și la cele care se expun, în mod repetitiv și mai multe ore pe zi, la ședințe de brozare artificială timp de cel puțin 2 ani. Imunodepresia indusă de anumite virusuri, de excesele de alcool și tutun combinate cu alimentele bogate în acizi grași polinesaturați, ca și poluarea chimică, favorizează apariția melanomului la tineri. Tumora poate să apară brusc, fără semne de alarmă, ca o mică pată de culoare brun-închis lângă un nev pigmentar, pe suprafața acestuia, sau chiar în pielea aparent sănătoasă. Ea poate sângera spontan sau la un traumatism minor, se acoperă de cruste și poate ulcera. Uneori, la oarecare distanță de leziunea inițială, pot să apară noduli duri, incolori, sau brun-închis, de dimensiuni variabile, care se pot însoți de mărirea ganglionilor loco-regionali (este faza de metastazare limfatică).
Evoluția este fulminantă, producându-se diseminarea celulelor canceroase și pe cale sanguină la organele interne (plămâni, ficat, creier, oase, inimă, tubul digestiv) și sfârșitul letal apare în câteva luni. Mortalitatea cea mai mare apare la tinerii sub 35 de ani. Sarcina este un factor agravant, datorită creșterii activității secretoare a hipofizei. Cele mai agresive forme de melanom sunt cele ale extremităților: mâini, picioare, față, pielea capului, umeri. Suspiciunea diagnostică a dermatologului este confirmată de examenul histopatologic al piesei biopsiate, în care rolul medicului anatomopatolog specializant în piele este foarte important. Având în vedere gravitatea situației, tratamentul este complex și multidisciplinar, în care rolul medicului chirurg este salutar.
Concluzionând, detectarea precoce și tratamentul prompt pot realiza vindecarea completă a tuturor formelor de cancer cutanat, cu atât mai mult cu cât, pielea ne ajută vă vizualizăm în timp util unele modificări suspecte pe suprafața ei.
