Cancerul de sân este cel mai frecvent cancer la femei și a doua cauză a deceselor provocate de cancer în rândul femeilor, după cancerul de plămân. Mii de românce care suferă de cancer mamar sunt nevoite să se lupte cu lipsurile din sistemul medical. Problema este că în România pacientele descoperă boala târziu, atunci când șansele de supraviețuire scad și costurile din sistem cresc. Prima etapă în tratamentul cancerului mamar este, de regulă, intervenția chirurgicală urmată de chimioterapie, radioterapie. Tipul de intervenţie chirurgicală depinde de tipul cancerului mamar, extensia acestuia, opțiunea pacientei, hotărârea planului de tratament luându-se în urma discuției cu medicul curant. În general, există două opțiuni: lumpectomia – îndepărtarea exclusiv a tumorii, sau mastectomia – excizia întregului sân. Ce presupune fiecare dintre cele două? Care este diferența dintre ele? Ce înseamnă fiecare dintre acestea? Ce presupune fiecare tip de intervenție? Aflăm de la prof.univ. dr. VALERIU SURLIN, medic primar chirurg, la MogoșMed.
Media10: Cancerul mamar este frecvent în rândul femeilor din România. Când se recomandă intervenția chirurgicală?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Chirurgia este considerată tratamentul primar, de bază, pentru cancerul de sân, mulți pacienți în stadiu de început se vindecă numai prin intervenție chirurgicală. Obiectivele unei intervenției chirurgicale pentru cancerul de sân sunt:
- în primul rând scoaterea (rezecția) completă a tumorii primare, cu margini negative pentru a reduce riscul recidivelor locale
- stadializarea tumorii și a ganglionilor limfatici axilari pentru a oferi informațiile de prognostic necesare.
- sunt disponibile mai multe tipuri diferite de operații pentru tratamentul cancerului de sân. Pentru unele femei, cea mai dificilă parte a tratamentului chirurgical pentru cancerul mamar îl reprezintă alegerea tipului de intervenție asupra sânului.
Media10: În general, există două opțiuni: lumpectomia – îndepărtarea exclusiv a tumorii, sau mastectomia – excizia întregului sân. Ce presupune fiecare dintre cele două? Care este diferența dintre ele?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Definiția lumpectomiei (conform tratatelor de specialitate) este excizia completă a tumorii mamare (doar a tumorii și nu a sânului în totalitate), cu margini de țesut neinvadat tumoral. O mastectomie totală presupune îndepărtarea completă a întregului țesut mamar la claviculă superior, stern medial, pliul inframamar inferior și linia axilară anterioară lateral, cu rezecția în bloc a fasciei pectoralului major.
Mastectomia, ce presupune
Media10: Vă rog, pentru început, să dezvoltăm subiectul legat de mastectomie. Când este recomandată mastectomia?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Mastectomia este recomandată de principiu în cazurile avansate de cancer mamar, poate precede sau fi precedată de tratament oncologic denumit neoadjuvant. De asemenea este indicată și acolo unde este contraindicată lumpectomia.
Media10: Există mai multe tipuri de mastectomie? Care este cel mai recomandat? Cum se ia decizia corectă?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: O mastectomie totală presupune îndepărtarea completă a întregului țesut mamar la claviculă superior, sternul medial, pliul inframamar inferior și linia axilară anterioară lateral, cu rezecția în bloc a fasciei pectoralului major. Se execută următoarele variante:
- Mastectomie radicală modificată (Madden) – O mastectomie totală cu disecție a ganglionilor limfatici axilari (DGLA)
- Mastectomie radicală – O mastectomie totală plus rezecție în bloc a pectoralului mare și (DGLA)
- Mastectomie radicală extinsă – O mastectomie radicală cu rezecție a ganglionilor limfatici mamari interni
- Mastectomie totală care păstrează pielea
- Mastectomie totală care păstrează mamelonul
Intervenția cea mai folosită actual este mastectomia radicală modificată tip Madden
Ultimele două sunt preferate atunci când este recomandată și se poate practica chirurgia imediată de reconstrucție. DGLA (Disecția Ganglionilor Limfatici Axilari) este o îndepărtare completă în bloc a ganglionilor limfatici de nivel I și de nivel II; ganglionii de nivelul III nu sunt îndepărtați decât dacă este prezentă o adenopatie suspectă sau palpabilă. Se îndepărtează tot țesutul ganglionar definit de marginile venei axilare în partea superioară, latissimus dorsi lateral, marginea medială a pectoralului mic medial și subscapularul posterior. Biopsia ganglionului santinelă (SLNB) este o procedură minim invazivă concepută pentru a stadializa axila la pacienții cu cancer de sân care au ganglioni negativi clinic. Ganglionii santinelă sunt primul nod sau primul grup de ganglioni care drenează de la sân la axilă.
Biopsia SLN a devenit tehnica preferată de SLN pentru stadializarea axilare, deoarece oferă o acuratețe echivalentă cu cea a disecției ganglionilor limfatici axilari cu o morbiditate mai mică. Indicații certe: toate cancerele de sân invazive T1-2 cu ganglioni negativi clinic. Date limitate despre indicația SLNB disponibile pentru: cancere T3, boală multifocală/multicentrică, radioterapia anterioară, operație anterioară la nivelul sânului/axilei. Biopsia SLNB pare a fi fezabilă la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale minime axilare, în special intervenții chirurgicale și radioterapie anterioare ale SLN. Decizia de a utiliza biopsia SLNB în aceste situații necesită o atitudine individualizată și o procedură de cartografiere fără echivoc de succes. Biopsia SLN este indicată și la pacienții cu carcinom ductal în situ (DCIS) la care este necesara mastectomia sau la care se suspectează boala invazivă. Rolul biopsiei SLN la pacienții care au primit terapie neoadjuvantă rămâne controversat și este în prezent în studiu. Biopsia SLN nu are niciun rol în cancerul de sân inflamator.
Cum se face pregătirea pentru operație
Media10: Cum se face pregătirea pacientei pentru mastectomie?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Pregătirea preoperatorie a pacientului pentru intervenția chirurgicală la sân ar trebui să includă atenție la problemele psihosociale și chirurgicale. Pacienții pot avea preocupări neexprimate cu privire la riscul de recidivă, necesitatea de radiații sau chimioterapie adjuvante, supraveghere, durata reabilitării și în special cosmeză. În discutarea opțiunilor de tratament, este important să nu neglijăm opțiunile de reconstrucție și/sau augmentare imediată versus întârziată. Cu ocazia consultației preoperatorii i se explică pacientei în ce constă intervenția chirurgicală. Decizia pentru una sau alta din intervenții se realizează în comisie oncologică și i se explică pacientei avantajele și dezavantajele tipului de intervenție ales. Ideal ar fi ca și consultația medicului anestezist sa fie programată înainte de intervenția chirurgicală, în care medicul anestezist va prezenta pacientei tipurile de anestezie, avantajele și dezavantajele, îi va stabili recomandările de alimentație preoperatorie, de administrare a medicației personale, de procedură anestezică și riscurile acestora. Se obține astfel consimțământul informat al pacientei pe care aceasta trebuie să-l semneze după ce a primit toate informațiile menționate în formularul de consimțământ. În cazul mastectomiei, intervenția se face de regulă sub anestezie generală intravenoasă sau cu intubație oro-traheală. Pacienta nu trebuie să consume lichide și alimente solide după ora 24.00 din ziua precedentă intervenției chirurgicale. Dacă intervenția este programată în cursul după amiezii acest intervl se poate extinde până la micul dejun orele 6-7 în dimineața zilei de intervenție. Pacienta ar trebui să înceteze fumatul cu cel puțin 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, fumatul fiind factor favorizant pentru infecțiile postoperatorii. Medicația anticoagulantă se va opri cu cel puțin 48 de ore înainte de intervenția chirurgicală (în anumite cazuri este necesar avizul medicului cardiolog). Medicația de fond a pacientului se întrerupe în ziua intervenției cu excepția anumitor medicamente care se impun a fi luat și în ziua operației (avisul medicului cardiolog sau anestezist), sau se înlocuiește cu heparine cu masă moleculară mică. Din punct de vedere chirurgical, testele de laborator preoperatorii de rutină trebuie efectuate în funcție de vârsta pacientului, prezența simptomelor și condițiile comorbide. Administrarea preoperatorie a unui antibiotic tip cefalosporină de prima generație este o practică comună, deși fără niciun beneficiu dovedit.
Cum decurge operație de mastectomie
Media10 : Ce se întâmplă în timpul operației de mastectomie?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Pentru o mastectomie, incizia eliptică standard include complexul mamelon-areolar și se extinde de la marginea laterală a sternului până la latissimus dorsi (mușchiul mare dorsal). Parenchimul mamar este îndepărtat de la medial la lateral fie brusc, fie cu electrocauterizare în continuitate cu fascia pectorală.
Disecția axilară trebuie apoi să se desfășoare prin aceeași incizie. Disecția începe cu incizia fasciei clavipectorale și identificarea marginii laterale a micului pectoral și a marginii inferioare a venei axilare. Țesutul limfatic de nivel I și II este rezecat prin diferite manevre de disecție atentă. Se conservă nervii toracodorsal și toraci lung.În continuare, un dren axilar, dacă este plasat, este adus printr-o incizie separată în partea inferioară. Unii autori plasează în mod obișnuit 2 drenuri prin incizii separate, inferioare și laterale, chiar deasupra pliului inframamar. Unul este plasat în axilă, iar celălalt în defectul prămas în urma scoaterii sânului. Sutura intradermică fină este utilizată pentru a închide pielea, dar se poate închide și cu fire separate.
Reconstrucția sânilor este posibilă în aceeași intervenție?
Media10: Mastectomia se poate combina, în aceeași intervenție, cu reconstrucția imediată? Care sunt avantajele și în ce situații se poate proceda astfel?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Reconstrucția sânilor după mastectomie poate fi efectuată imediat sau după un anumit interval de timp, oferind avantaje cosmetice pacientei. Indicația pentru reconstrucție imediată este reprezentată de mastectomia pentru profilaxie (gena BRCA) sau cancer de sân în stadiu de început. Reconstrucția imediată, atunci când este fezabilă, oferă în general rezultate cosmetice superioare, deoarece o mastectomie totală care economisește pielea (SSM) sau o mastectomie totală care economisește mamelonul (NSM) poate fi oferită pacienților selectați, având ca rezultat păstrarea învelișului cutanat nativ și a pliului inframamar. Cu toate acestea, atunci când se indică iradierea postmastectomie sau nu este disponibilă din metode obiective chirurgia de reconstrucție, aceasta poate fi realizată după toate terapiile adjuvante poate fi recomandată.
Reconstrucția poate fi efectuată folosind metode bazate pe implant, metode bazate pe țesut autolog (denumite lambouri) sau o combinație a celor două. Abordările bazate pe implant includ expansoare de țesut și implanturi saline sau siliconice. Abordările bazate pe țesuturi includ lamboul transvers al rectului abdominal miocutanat (TRAM), lamboul latissimus dorsi și lamboul perforator epigastric inferior profund (DIEP).
Media10: Ce riscuri prespune mastectomia?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Complicațiile după mastectomie totală includ următoarele: isc de recurență locală (5-10%), infecții ale plăgi, serom, necroza lamboului cutanat de mastectomie, hematom, durere cronică, urechi de câine cu incizie, limfedemul, fibroză. DGLA are o rată ridicată de morbiditate chirurgicală, inclusiv următoarele: limfedem (~25%), disfuncția umărului, infecții ale plăgii, seroma, leziuni ale nervilor, amorțeală, durere cronică, leziune a plexului brahial (rar).
Recuperarea după mastetomie
Media10: În ce constă recuperarea după mastectomie?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Îngrijirea imediată postoperatorie implică evaluarea vindecării adecvate a rănilor și evaluarea și tratamentul complicațiilor postoperatorii, cum ar fi seromul, infecția plăgii, sângerarea și afectarea nervilor. Drenurile sunt îndepărtate în mod obișnuit atunci când debitul este mai mic de 30 ml/zi. Seroamele care se dezvoltă după îndepărtarea drenului sunt, de obicei, cel mai bine gestionate prin aspirație repetată prin puncție percutană cu un ac subțire de seringă. Rezultatul histopatologic (anatomopatologic) este important pentru stabilirea calității rezecției oncologice (margini neinvadate și număr adecvat de ganglioni limfatici). Mobilizarea precoce a pacientei și exercițiile de amplitudine a mișcării ar trebui încurajate postoperator, deși timpul și gradul trebuie adaptate în funcție de amploarea procedurii efectuate. Supraveghere postoperatorie. Recomandările pentru supraveghere includ mamografia postoperatorie inițială a ambilor sâni sau a sânului rămas la 6 luni și vizitele clinice reduse. Frecvența sugerată a evaluării clinice în primii 2 ani este la fiecare 4 luni; la fiecare 6 luni până în al cincilea an; apoi anual pentru restul vieţii pacientului.
Lumpectomia. Ce presupune intervenția?
Media10: Ce presupune lumpectomia?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Definiția lumpectomiei (conform tratatelor de specialitate) este excizia completă a tumorii mamare (doar a tumorii și nu a sânului în totalitate), cu margini de țesut neinvadat tumoral. Alți termeni sinonimi cu lumpectomia includ mastectomia parțială, mastectomia segmentară (sectorectomia) și tilectomia. O cadrantectomie este un tip de lumpectomie care este definită ca îndepărtarea completă a întregului cadran mamar afectat; este mai puțin satisfăcătoare din punct de vedere estetic decât tumorectomia.
Media10: Care este scopul lumpectomiei?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Scopul este reprezentat de îndepărtareaîn totalitate a tumorii mamare din sân cu o parte din țesutul mamar adiacent tumorii, țesut normal, așa încât să fie o margine negativă de țesut mamar (neinvadat tumoral) cel puțin de 1 cm (ideal). Astfel, se îndepărtează numai o parte din sânul pacientei, nu tot sânul ca în mastectomie.
Media10: Când este recomandată?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Lumpectomia este indicată în majoritatea cazurilor de cancer mamar invaziv stadiul I și II. Dacă tumora este palpabilă incizia se face centrat pe formațiune Dacă tumora nu este palpabilă, ea fiind doar vizibilă la ecografie/mamografie, se poate apela la ghidajul imagistic (ecografic/mamogrfic). Pentru a ajuta chirurgul să se orienteze intraoperator asupra sediului leziunii nepalpabile, medicul care efectuează ecografia/mamografia, poate introduce în tumoră un fir ghid metalic, care se suprimă odată cu tumora, deci nu rămăne în sâm.
Media10: Când NU este recomandată lumpectomia?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Contraindicațiile relative includ următoarele: dimensiunea smică a sânilor, dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm, boala vasculară de colagen.
Contraindicațiile absolute includ următoarele: boala multifocală, istoricul radioterapiei anterioare în zona de tratament, incapacitatea de a urma radioterapie pentru boala invazivă, primul sau al doilea trimestru de sarcină, margini pozitive persistente după încercări de chirurgie limitată, adică excizii locale ale tumorii fără extirparea sânului în totalitate.
Cum se face pregătirea înainte de operație
Media10: Cum se face pregătirea pacientei ?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Cu ocazia consultației preoperatorii i se explică pacientei în ce constă intervenția chirurgicală. Decizia pentru una sau alta din intervenții se realizează în comisie oncologică și i se explică pacientei avantajele și dezavantajele tipului de intervenție ales. Ideal ar fi ca și consultația medicului anestezist sa fie programată înainte de intervenția chirurgicală, în care medicul anestezist va prezenta pacientei tipurile de anestezie, avantajele și dezavantajele, îi va stabili recomandările de alimentație preoperatorie, de administrare a medicației personale, de procedură anestezică și riscurile acestora. Se obține astfel consimțământulinformat al pacientei pe care aceasta trebuie săl semneze după ce a primit toate informațiile menționate în formularul de consimțământ.
În cazul lumpectomiei, intervenția se face de regulă sub anestezie generală intravenoasă sau cu intubație oro-traheală. Pacienta nu trebuie să consume lichide și alimente solide după ora 24.00 din ziua precedentă intervenției chirurgicale. Dacă intervenția este programată în cursul după amiezii acest intervl se poate extinde până la micul dejun orele 6-7 în dimineața zilei de intervenție. Pacienta ar trebui să înceteze fumatul cu cel puțin 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, fumatul fiind factor favorizant pentru infecțiile postoperatorii. Medicația anticoagulantă se va opri cu cel puțin 48 de ore înainte de intervenția chirurgicală (în anumite cazuri este necesar avizul medicului cardiolog). Medicația de fond a pacientului se întrerupe în ziua intervenției cu excepția anumitor medicamente care se impun a fi luat și în ziua operației (avisul medicului cardiolog sau anestezist), sau se înlocuiește cu heparine cu masă moleculară mică.
Pregătirea pacientei este în primul rând o pregătire psihologică, în care i se explică obiectivele operației, scopul, cum va decurge intervenția, care sunt consecințele și care sunt posibilele complicații postopratorii și cum se vor trata acestea. Odată cu intrarea în sala de operație vor urma procedeele specifice de pregătire a actului anestezico-chirurgical.
Cum decurge intervenția?
Media10 : Ce se întâmplă în timpul operației?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Pacienta va fi întinsă pe masa de operație, zona de intervenție se va degresa, aseptiza, pacienta poate primi o dioză de antibiotice intravenos înainte sau la inducția anesteziei pentru prevenirea infecțiilor postoperatorii. Chirurgul delimitează zona de intervenție cu câmpuri sterile. Se practică o incizie centrată pe formațiunea tumorală sau pe firul ghid metalic. Se decoleazaă (desface) tegumentul de sân și se realizează excizia unui sector din glanda mamară care cuprinde tumora și țesutul înconjurator mamar, normal de cel puțin 1 cm. Aceasta se poate facu cu electrocauter (bisturiu cald) sau cu bisturiul rece. Se oprește orice sângerare, se spală plag cu soluții antiseptice specifice actului chirurgical, se închide plaga operatorie, se toaletează tegumentul și se pansează.
Pacienta se poate mobiliza după câteva ore de la intervenție
Media10: În ce constă recuperarea după lumpectomie?
Prof.univ.dr Valeriu Șurlin: Recuperarea după lumpectomie este în general simplă. PAcienta poate ingera lichide după câteva ore de la trezire, dacă nu are senzație de greață, aceasta poate fi combătută prin medicație specifică.alimetația semisolidă și solidă din va începe din ziua următoare. Pacienta se poate mobiliza după câteva ore de la intervenție. Se poate externa în aceeași zi sau ziua următoare de preferat cu însoțitor, dar acesta nu este absolut necesar. Pacienta nu prezintă restricții alimetare sau lichidiene. Evită eforturile zicie pe partea operată circa 2-3săptămâni. Plaga trebuie pansată la 1-2 zile interval, firele se scot (dacă e cazul) la 10-11 zilepostoperator. Orice durere intensă, tumefiere (umflare), roșeață, durere la atingere sau mobilizare, febră, stare generală trebuie să alerteze pacientul și acesta să solicite consult imediat la medicul chirurg.
Complicațiile posibile sunt foarte rare:
- hematom – tegumentele se colorează violaceu închis, se rezolvă spontan în cele mai multe cazuri, refrigerație locală, tratatment topic;
- Limfocel (acumulare de limfă) – este normaldupă aceste tipuri de intervenții, dacă este de volummic și nuderanjează se așteaptă resobția spontană care poate dura zile sau săptămâni. Daca este de volulm important poate fi evacuat prin puncții, care se repetă până la vindecare;
- Sângerarea – necesita prelungirea spitalizării sau reinternarea cu reintervenție, sau se poate rezolva prin refrigerație locală, hemostatice;
- Infecția – tratament cu antibiotice, dacă evoluează spre formarea de puroi, necesită evacuare prin deschiderea limitată a plăgii care se poate efectuafieambulator fie intraspitalicesc;
- Margini pozitive de rezecție la examenul histopatologic – reintervenție cu reexcizie chirurgicală a marginilor de rezecție a cavității restante sau radioterapie postoperatorie. Decizia se va lua în comisie oncologică și cu avizul informat al pacientei.
