Cancerul de piele este cel mai întâlnit tip de cancer din România. Din fericire, dacă este descoperit la timp și este început tratamentul, șansele de vindecare sunt foarte mari. Despre cauzele apariției cancerului de piele, evoluția acestuia în timp, despre cele mai noi soluții de tratament, precum și prevenirea afecțiunii vorbim cu dr. Cristian Tuță, medic specialist oncolog la Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, secția Oncologie Medicală.
Media10: În Oltenia sunt cele mai multe cazuri de cancer de piele. De ce?
Dr. Cristian Tuță: Oltenia figurează, conform datelor oferite de Direcția de Sănătate Publică, pe primul loc în România în ceea ce privește numărul de cancere de piele declanșate. Cauza acestei performanțe negative înregistrate în zona de S-V a țării poate fi pusă pe seama factorilor de mediu și a expunerii la soare pe o perioadă lungă de timp fără protecția necesară întrucât zona în care ne aflăm este una însorită. Așadar, această expunere la radiațiile UV poate duce la apariția neoplaziilor cutanate.
Melanomul malign, cea mai agresivă neoplazie cutanată
Media10: Câte tipuri de cancer de piele există și care este cel mai des întâlnit?
Dr. Cristian Tuță: Când discutăm despre neoplaziile celui mai mare organ al corpului (pielea sau tegumentul), putem împărți cancerele cutanate în două mari categorii. Avem neoplazii cutanate non-melanice precum: carcinomul bazocelular cu o pondere de aproximativ 80%, carcinomul spinocelular cu pondere de aproximativ 18% și carcinomul cu celule Merkel ce are o pondere sub 2%. Cea de-a doua categorie sunt neoplaziile cutanate dezvoltate din celulele melanice și aici vorbim despre melanomul malign. Este cea mai agresivă neoplazie cutanată, cu o pondere de aproximativ 5% din toate cancerele de piele.
Media10: Care sunt stadiile bolii?
Dr. Cristian Tuță: Ca în orice patologie oncologică nou diagnosticată, următoarea etapă este stadializarea. Acest lucru este necesar pentru a stabili cât de avansată este boala. De ce ne trebuie stadializarea? Stabilirea extensiei reale a bolii oferă posibilitatea medicului de a alege conduita și tratamentul optim în lupta cu neoplazia. Se folosește sistemul internațional TNM care urmărește: caracteristicile tumorii (T) – dimensiune, localizare; afectarea ganglionară (N) – număr, localizare; prezența sau absența metastazelor (M). Astfel, distingem patru stadii ale bolii pe baza sistemului TNM. Stadiul I este atribuit fazei incipiente de dezvoltare și poate evolua până la stadiul IV, faza metastatică în care boala s-a extins la distanță cu prezența metastazelor în alte organe (plămân, os, sistemul nervos central, ficat).
„Cancerele bazocelulare și spinocelulare sunt vindecabile și au o rată de răspuns la tratament de până la 99%”
Media10: Cât de repede evoluează cancerul cutanat?
Dr. Cristian Tuță: Pe de-o parte, cancerele bazocelulare și spinocelulare au o evoluție favorabilă. Sunt vindecabile și au o rată de răspuns la tratament de până la 99%. Sub 2% din cancerele spinocelulare și numai 0,1% din cancerele bazocelulare pot metastaza la distanță. Pe de altă parte, melanomul malign este considerat cea mai agresivă, severă neoplazie cu potențial fatal. Acesta diseminează la distanță în aproape toate organele, cu predilecție pentru cele pulmonare, osoase, hepatice, ale sistemul nervos central. Stadiul IV metastatic este asociat cu o rată de supraviețuire la aproximativ șase – opt luni fără tratament.
„25% din melanoamele maligne apar pe leziuni existente”
Media10: De ce apare cancerul de piele? Ce determină declanșarea lui?
Dr. Cristian Tuță: Etiologia cancerelor de piele non-melanice (cancerul bazocelular, cancerul spinocelular) este atribuită expunerii la radiații solare, arsenic (n.r. toxină globală), inflamații cronice cutanate, infecții cu HPV, factori ereditari. Pentru cancerul de piele cu celule Merkel sau cancerul cutanat neuroendocrin (destul de rar întâlnit, aproximativ 10-15 pacienți noi în România anual), cauza este atribuită transformării celulelor Merkel ale pielii sub acțiunea razelor UV, în cazul unui sistem imunitar slăbit (vârstă, boli, imunosupresoare) sau sub acțiunea unui virus (Merkel cell polyomavirus).
Etiologia melanomului malign este atribuită transformării anormale, necontrolate a melanocitelor (celule răspunzătoare de producerea pigmentului, melanina care colorează pielea). Cauzele acestei transformări pot fi puse pe seama modificărilor ADN-ului celular ca urmare a expunerii îndelungate la radiațiile UV sau expunerea brutală la soare, în special la persoanele cu ten palid. De asemenea, prezența unor leziuni cutanate existente pot fi considerate premergătoare melanomului malign. 25% din melanoamele maligne apar pe leziuni existente.
Cine are risc de a dezvolta cancer de piele?
Media10: Care sunt principalii factori de risc ce pot influența apariția cancerului de piele?
Dr. Cristian Tuță: Factorii de risc predispozanți neoplaziilor cutanate pot fi: persoanele cu piele deschisă la culoare, pistrui, păr blond, ochi albaștri; expunerea intermitentă, prelungită sau brutală la radiațiile UV, fie că sunt solare sau provenite de la aparate de bronzare artificială; prezența de leziuni cutanate precursoare, cum sunt keratozele, petele maronii, solzoase; infecțiile cu HPV; prezența poliomavirusului celulelor Merkel; istoricul de neoplazii cutanate în antecedente; radioterapia anterioară crește riscul apariției de neoplazii cutanate.
Pentru melanomul malign, există câțiva factori de risc în plus față de cei enumerați anterior: predispoziția genetică joacă un rol important, factorii ereditari (aproximativ 10% din melanoame au agregare familială); prezența nevilor pigmentari (a alunițelor) reprezintă un risc de dezvoltare a melanomului malign.
„Cancerele de piele nu dor”
Media10: Ce manifestări ar trebui să ne atragă atenția și să ne orienteze către medic?
Dr. Cristian Tuță: Ca regulă generală, cancerele de piele nu dor. Simptomatologia diferă în funcție de fiecare diagnostic histopatologic. Pentru forma cea mai ușoară și cea mai frecventă, cancerul bazocelular, putem întâlni clinic de la noduli roșii, roz, alb perlat, pete roșiatice, până la leziuni sângerânde, care nu se vindecă spontan. Pentru carcinomul spinocelular, simptomatologia este asemănătoare cu cea a cancerului bazocelular. Aici evoluția este mai rapidă și apare în special pe zonele expuse la soare (gât, mâini, scalp). În cazul menalomului malign, putem folosi la autoexaminare acronimul ABCDE, unde: A urmărește asimetria unei alunițe; B – prezența marginilor, bordurilor; C – culoarea modificată; D – dimensiunea, atenție la creșterile rapide; E – evoluția modificată de la examinare la examinare.
Media10: Cum putem să diagnosticăm cancerul de piele?
Dr. Cristian Tuță: În primul rând, trebuie să ne prezentăm la medic pentru orice leziune suspectă cutanată. Neoplasmul cutanat este diagnosticat de către medicul dermatolog, care evaluează cu un dispozitiv medical (dermatoscopul) orice leziune cutanată considerată suspectă. În al doilea rând, pentru diagnosticul de certitudine, este necesară efectuarea unei biopsii cu prelevare de țesut și, ulterior, evaluarea probei biologice de către medicul anatomopatolog. Pentru stabilirea extensiei reale a bolii este necesară efectuarea de investigații suplimentare precum: CT, RMN, uneori PET-CT, radiografii, ecografii.
„Chirurgia are ca scop vindecarea prin eliminarea completă a tumorii”
Media10: Care sunt metodele de tratament pentru cancerul de piele?
Dr. Cristian Tuță: După stadializare, abordarea neoplaziilor cutanate ar trebui să fie multidisciplinară. Algoritmul de tratament ar trebui să fie: dermatolog pentru biopsie, anatomopatolog pentru confirmare, chirurg pentru stadiile operabile, apoi oncolog pentru aplicare sistemică, radioterapeut pentru cazurile selectate. Chirurgia are ca scop vindecarea prin eliminarea completă a tumorii. Se practică excizia largă, cu margini de rezecție negative, pentru stadiile incipiente. Limfadenectomia (excizia ganglionară) pentru ganglionul santinelă (prima stație ganglionară apropiată de zona unde s-a aflat tumora).
Altă metodă chirurgicală este cea micrografică Mohs, procedură chirurgicală completă de evaluare a marginii de rezecție în timpul intervenției. O altă metodă de tratament chirurgical este chiuretajul și electrodesicarea, care constă în răzuirea formațiunii tumorale urmată de cauterizarea zonei. De asemenea, chirurgia poate avea rol de reconstrucție sau, în cazuri excepționale, de rezecție a metastazelor unice. Tratamentul oncologic dispune, la ora actuală, de chimioterapie sistemică și cu mare impact asupra supraviețuirii generale, de tratamente țintite moleculare și imunoterapie.
Terapii inovatoare pentru vindecarea cancerului de piele
Media10: Ce terapii noi au apărut în ultima perioadă pentru tratarea cancerului de piele?
Dr. Cristian Tuță: Pentru cancerele bazocelulare și spinocelulare, rata de vindecare este foarte mare după intervenția chirurgicală radicală. Se poate consolida cu radioterapia și are scopul de a împiedica apariția recidivelor locale. Pentru pacienții diagnosticați cu cancer bazocelular sau spinocelular, pentru acel procent de până în 2% care metastazează, medicii oncologi din România au la dispoziție tratamentul imunoterapic cu Cemiplimab rambursat integral prin Programul Național de Sănătate.
În cazul cancerului cutanat cu celule Merkel, abordarea terapeutică în stadiile metastatice se poate face cu Avelumab, un tratament imunoterapic. În ceea ce privește tratamentul melanomului malign, s-au produs modificări semnificative astfel încât putem spune că suntem aliniați cu ghidurile internaționale. Astfel, avem la dispoziție, în funcție de profilul molecular al bolii, medicație imunoterapică și terapia moleculară țintită, asta pentru stadiile postoperatoriu, în adjuvanță până la 12 luni, cât și pentru stadiile metastatice.
Terapia moleculară țintită se face cu administrare orală prin combinația Trametinib + Dabrafenib. Ca imunoterapie avem Pembrolizumab și Nivolumab atât ca monoterapie, cât și în asociere cu Ipilimumab. Având la dispoziție aceste terapii inovatoare, speranța de supraviețuire a pacienților cu melanom malign, stadiul IV, a crescut spectaculos de la numai șase-opt luni fără tratament, cât era în trecut, la perioade de ordinul anilor.
Recomandări pentru prevenirea cancerului de piele
Media10: Ce putem face ca să prevenim această afecțiune sau să reducem riscul de a face cancer de piele?
Dr. Cristian Tuță: În primul rând, trebuie limitat timpul de expunere la radiațiile UV, atât cele naturale, cât și cele provenite de la lămpi UV sau solar (aparat de bronzare artificială). Pentru radiațiile UV naturale, expunerea cu risc este între orele 11-16 vara și 9-15 în restul anului. În al doilea rând, trebuie să folosim creme cu protecție solară atunci când ne expunem la soare și îmbrăcăminte adecvate. Astfel, prevenim apariția arsurilor solare (categorisite ca leziuni precursoare) și putem scădea incidența apariției neoplaziilor cutanate.
În al treilea rând, e indicat să ne monitorizăm frecvent leziunile, petele, nevii cutanați prin serviciul de dermatologie. În cazul persoanelor cu neoplazii cutanate operate, vindecate în antecedente, este obligatorie monitorizarea periodică prin serviciul dermatologic (există risc mare de reapariție la interval de doi-trei ani). Nu în ultimul rând, trebuie să tratăm infecțiile virale (HPV sau Merkell cell polyomavirus), dar și să evităm contactul cu substanțe potențial cancerigene.
