Prof.univ.dr Paul Mitruț, medic primar gastroenterologie și medicină internă, la Spitalul Județean de Urgență Craiova și, totodată, membru în Comisia de Malpraxis, din cadrul Direcției de Sănătate Publică Dolj.
Acuzațiile de malpraxis sunt tot mai frecvente, iar medicii din cadrul Sindicatului Promedica și USMR-Alianța Medicilor, derulează un proiect național prin care își doresc ca alături de pacienți să propună soluții pentru îmbunătățirea legii malpraxisului. Multe dintre cazurile de malpraxis au la bază, nu erori medicale, ci deficiențe de comunicare.
De aceea, ideea medicilor Promedica este ca medicii și pacienții să se strângă la un loc, în conferințe, în grupuri de lucru, în care să își înțeleagă fiecare problemele, să colaboreze mai mult și, până la urmă, să propună împreună soluții pentru sistemul medical și pentru toate aceste deficiențe.
Prof.univ.dr Paul Mitruț consideră important un astfel de demers și vorbește despre cum stau lucrurile în acest moment și cât de important este ca lucrurile să fie îmbunătățite pentru medici și pacienți.
Ana-Maria Predilă: Am avut până în acest moment discuții cu foarte mulți medici, care vorbesc despre faptul că nu avem o lege a malpraxisului bine definită, care să vină atât în sprijinul medicului, cât și în sprijinul pacientului. Din punctul dumneavoastră de vedere cum stăm în acest moment la capitolul definirii acestui concept de malpraxis și ce ar trebui făcut astfel încât să lămurim această situație, iar medicii și pacienții să se bazeze pe o lege clar definită?
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Din păcate, așa este, legea malpraxisului nu este foarte clară și de multe ori apar ambiguități și dificultăți în a defini o eroare medicală ca fiind malpraxis, comisia de malpraxis se bazează pe această lege și încearcă să fie întotdeauna imparțială și să pună un diagnostic corect al acestui fenomen. Malpraxisul înseamnă eroare în efectuarea unui act medical sau medico-farmaceutic, care determină repercusiuni, prejudicii asupra unui pacient și, care, până la urmă determină răspunderea civilă a medicului pentru acest act. Malpraxisul poate să fie determinat de erori medicale, de superficialitate, de cunoștințe insuficiente, de depășirea competențelor medicale. Malpraxis poate să fie și în momentul în care nu se respectă confidențialitatea pacientului, în momentul în care se efectuează acte medicale fără a avea pregătirea necesară. În actul medical nu este implicat numai medicul. Sunt implicați personalul medical, instituția, furnizorul de servicii de sănătate și pacientul. Pentru a reuși să obținem un act medical eficient, trebuie să participe toți cei trei furnizori de servicii de sănătate. Aș spune că din acest punct de vedere în străinătate medicul nu este lăsat singur pentru a desfășura un act medical. Există o echipă medicală care tratează un anumit pacient. Pentru orice caz este nevoie de un medic specialist, de un fizioterapeut, de un nutriționist, de un farmacist, de un psiholog, etc. Trebuie specialist pe toate domeniile, pentru că vedeți, lipsa cunoștințelor suficiente în anumite domenii poate să ducă la malpraxis. Dacă medicul recomandă o nutriție, o conduită de alimentație la un pacient, dar nu are cunoștințele necesare, poate să facă erori. În momentul în care în echipa lui este și un nutriționist el preia acest element și practic elimină posibilitatea apariției unei erori medicale. De asemenea, pacientul are un rol extraordinar de important în prevenirea și creșterea eficienței actului medical, pentru că, de exemplu, comunicarea medic-pacient este extrem de importantă. Dacă pacientul nu spune cu adevărat simptomele pe care le prezintă, dacă ascunde anumite afecțiuni, dacă nu comunică cu medicul, se poate ca actul medical să nu aibă eficiența dorită. Dacă pacientul, de exemplu, a făcut un infarct și el se duce pentru o intervenție chirurgicală, dar nu spune că a făcut acest infarct, bineînțeles că se pot întâmpla accidente în cadrul unei intervenții chirurgicale, care pot să fie cauzat de faptul că pacientului ascunde acest lucru sau ascunde anumite afecțiuni, care sunt contraindicate pentru anumite acte medicale. Trebuie neapărat să existe comunicare, și, de asemenea pacientul trebuie să fie informat de către medic asupra riscurilor la care se expune în urma unui act medical. Foarte multă lume consideră că accidentele și incidentele reprezintă malpraxis și erori medicale. Nu este adevărat. Orice intervenție severă prezintă un risc, iar acest lucru este cunoscut peste tot. Pacientul este informat și trebuie să își asume acest risc. Nu este vina medicului că o intervenție chirugicală prezintă riscuri. El trebuie să informeze pacientul asupra acestor riscuri și să le minimalizeze cît mai mult. Dacă culpabilizam corpul medical pentru toate incidentele și accidentele, care survin în mod normal, în desfășurarea unui act medical, vom rămâne fără medici. Deci, la ora actuală deja se observă o tendință de a renunța la profesiile medicale care prezintă riscuri mari de accidente și incidente, cum sunt disciplinele chirurgicale, și de a practica o medicină defensivă, care nu își mai asumă riscuri. Însă, medicina defensivă este în detrimentul pacienților. Marea masă a pacienților va suferi din cauza acestui fapt, pentru că medicii nu se mai implică, nu vor mai face ceea ce trebuie, iar rezultatele pe termen nu lung vor fi mult mai nefavorabile decât dacă s-ar face ceea ce ar trebui și ne-am asuma anumite riscuri.
„Există erori care nu sunt cauzate de lipsa de experiență a medicului”
Ana-Maria Predilă: Medicii din Sindicatul Promedica au atras atenția asupra faptului că se practică o medicină defensivă, că este cazul să se schimbe ceva din acest punct de vedere. Fac tot felul de demersuri, cel puțin, de conferințe și ies periodic în presă atrăgând atenția.
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: S-au implicat foarte mult în această problemă și pentru schimbarea legii malpraxisului, pentru clarificarea foarte serioasă a tuturor aspectelor neclare. Implicarea furnizorilor medicali în actul medical este foarte mare, iar în România, aceasta este una din cauzele foarte importante de malpraxis. De exemplu, lipsa de dotare, de aparatura medicală, care poate să ajute la punerea unui diagnostic duce la ineficiența unui act medical și ca urmare la apariția unor cazuri care nu pot fi vindecate și diagnosticate în timp. Trebuie să reținem că toate medicamentele au efecte adverse, acestea trebuie cunoscute. Nu își pot asuma medicii efecte adverse ale medicamentelor. Aparatura medicală prezintă niște limite, nu există nici o metodă de diagnostic 100% eficientă. Noi spunem în medicină „standardul de aur”, când avem o metodă de diagnostic între 80-90%. Aceste metode moderne: tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, explorările endoscopice au și efecte adverse, riscuri, dar și o eficiență care de 80-90%. Deci, există erori care nu sunt cauzate de lipsa de experiență a medicului. Furnizorul medical întotdeauna, în actul de malpraxis este solidar cu medicul, el participă și este responsabil în cazurile de malpraxis. Cum medicul poate fi sancționat prin malpraxis și furnizorul medical poate fi.
„Cazurile de malpraxis nu se judecă la Colegiul Medicilor. Există o comisie care se ocupă de cazurile de malpraxis, în cadrul Direcției de Sănătate Publică”
Ana-Maria Predilă: Sunteți membru în Comisia de Malpraxis de la Direcția de Sănătate publică Dolj. Acolo ajung din ce în ce mai multe sesizări de malpraxis. De cele mai multe ori este vorba cu adevărat de o eroare medicală sau de o lipsă de comunicare, de o lipsă de mediere a cazului?
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Pacienții trebuie să știe că există două comisii de malpraxis, care nu sunt chiar similare. Una este comisia de disciplină, de la Colegiul Medicilor, alta este cea de la DSP Dolj. Întotdeauna Colegiul Medicilor este acuzat de întârzierea cazurilor de malpraxis, dar cazurile de malpraxis nu se judecă la Colegiul Medicilor. Există o comisie care se ocupă de cazurile de malpraxis, în cadrul Direcției de Sănătate Publică. Ea este cea care dă verdictul de malpraxis. Colegiul Medicilor e o comisie de disciplină separată, aleasă prin vot direct de către reprezentanții corpului medical și care nu dă verdict de malpraxis, ci evaluează anumite deficiențe medicale și dă anumite sancțiuni personalului medical, care nu a respectat anumite protocoale.
Din păcate, Comisia de la Colegiul Medicilor, datorită faptului că pacienții nu plătesc nimic pentru inspecție, întârzie foarte mult evaluarea și verdictul. La Comisia de Malpraxis, de la Direcția Sanitară, lucrurile merg mult mai repede, sunt niște termene precise, dar trebuie reținut că pacientul trebuie să vină obligatoriu, personal, să își depună cererea pentru a se analiza cazul de malpraxis, în caz contrat, regulamentul spune că sesizarea nu este luat în considerare. Avem de multe ori reclamații trimise prin mail, prin poștă sau de către persoane care nu au legătură cu persoana afectată, da sesizarea trebuie să fie depusă de persoana afectată sau rude de gradul I, care pot să facă aceste cereri. Din punct de vedere al Comisie de Malpraxis, trebuie reținut că ea nu este formată numai din medici. Are aproape 15 memebri: juriști, farmaciști, stomatologi, medici de anumite specialități. Ei judecă cazul ținând seama de recomandările unor experți. Se trag la sorți niște experți, din domeniul în care s-a întâmplat actul de malpraxis, care iau niște decizii, pe baza cărora se ia decizia finală de malpraxis. Din păcate, la Comisia de Malpraxis, acești experți evaluatori sunt plătiți de către reclamanți, iar mulți dintre ei refuză să plătească, și din această cauză cazul se clasează. Sunt costuri mari, unii exeprți sunt persoane importante și nu vor să facă această muncă benevol. Cei care suntem în Comisia de Malpraxis facem munca benevol, deși nici aceasta nu mi se pare corect, pentru că nu există nici un contract clar pentru a avea o răspundere asupra lucrurilor de acolo. Lucru care e puțin neprofesionist, și eu cred că trebuie făcută o structură și o lege a malpraxisului corectă.
„Problema noastră este faptul că personalul medical este insuficient, nu se lucrează în echipă”
Ana-Maria Predilă: De multe ori ne uităm la ceea ce se întâmplă în sistemele de sănătate din alte țări, și cred că și din acest punct de vedere am putea să preluăm sau să încercăm să ne aliniem la sistemele de sănătate evoluate, care și-au stabilit foarte bine ceea ce înseamnă malpraxis,o lege care să protejeze pacientul, dar care să stabilească și niște reguli foarte clare pentru medic. Avem modele în occident din acest punct de vedere?
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Bineînțeles că avem. Problema noastră este faptul că personalul medical este insuficient, nu se lucrează în echipă. Tratamentul unui pacient se face personalizat, se face în echipă medicală. Ceea ce ar însemna că culpa medicală este a întregii echipe. Oricum, fiecare medic din România își asumă în fiecare zi riscul de malpraxis. În al doilea rând, unitățile sanitare au mari deficiențe în asigurarea aparaturii de înaltă performanță, a materialelor sanitare, a medicamentelor de calitate ridicată, iar riscul de malpraxis la noi este mult mai mare decât în alte țări. Corectăm legislația, dar trebuie să corectăm și aceste lucruri. În analiza unui caz de malpraxis important este respectarea unui protocol medical. Sunt cazuri de acuzații de malpraxis în care s-au întâmpla cele mai severe accidente, decese, dar nu toate cazurile cu decese reprezintă malpraxis. O intervenție chirurgicală la un pacient cu risc crescut prezintă un risc de deces. Îmi amintesc că la un congres medical, la care am fost în străinătate, se discuta despre malpraxis. După ce au prezentat gastroenterologic riscul de malpraxis pe care îl prezintă intervenția și riscurile pe care le au, au apărut chirurgii care au zis „noi suntem cei mai mari criminali, noi avem o mortalitate de 20% și toată lumea ne acuză pentru lucrul acesta”. Riscurile la ei sunt mai mari, o intervenție chirurgicală la un pacient oncologic în stare avansată este întotdeauna un risc. Din această cauză, noi analizăm protocolul, dacă medicul a respectat toți pașii: a stat de vorbă cu pacientul, l-a informat asupra riscurilor, acesta a acceptat aceste riscuri, a acceptat intervenția chirurgicală, dacă s-a folosit în cadrul intervenției tot ceea ce trebuia, dacă a apărut accidentul acela nefericit cui i se datorează, pentru că accidentele nu sunt întotdeauna din cauza medicului, pot să apară și din cauza riscurilor acelor intervenții chirurgicale.
„Sunt pacienți care s-au dus și s-au tratat în străinătate și au avut complicații, numai că acolo se manageriază cazul, pacientul este informat și își dă seama că acesta este riscul metodei”
Ana-Maria Predilă: Din cazurile pe care le-ați analizat este vorba mai mult de o lipsă de comunicare, de lipsa nerespectării acestei prime etape: informare, comunicare, petrecerea unui timp mai mare cu pacientul sau e vorba de malpraxis, greșeli, lipsuri medicale?
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Cea mai frecventă cauza a acuzației de malpraxis este lipsa de comunicare între medic și pacient. Acesta este un lucru care s-ar putea remedia, însă s-ar putea face prin educație și prin mai multă disponibilitate. Uneori și pacienții sunt foarte agresivi, nu înțeleg că și ei trebuie să respecte anumite reguli, și eventual ar trebui să facă o medicină preventivă, iar diagnosticul, în faza finală și boala respectivă, nu sunt date de doctor, ci și de condițiile care țin mult de pacient, de sistemul medical. Nu putem acuza un doctor că s-a întâmplat un accident la un pacient cu ciroză hepatică că i-a apărut un cancer hepatic, dacă el a venit în stadiul de ciroză, și nu a venit la niciun control înainte. În străinătate se fac controale periodice, iar pacienții care nu respectă aceste lucruri nu mai intră în sistemul de asigurări și sunt oarecum penalizați pentru acest fapt. Și doctorii greșesc uneori, nu informează pacienții asupra riscurilor la care se supun prin anumite manevre medicale. Uneori nu se ține seama de contraindicațiile acestor, pacienții doresc neapărat o anumită manevră, dar care prezintă riscuri pentru eu ca atare, și atunci apar aceste lucruri. Cei care lucrează mult au risc mare. Între un medic care stă de vorbă doar cu bolnavul și indică un medicament, și unul care intervine în fiecare zi, vă dați seama care are riscuri mai mari. De aceea, apare medicina defensivă, medicii nu mai vor să riște, nu mai vor să se implice, iar cei care pierd sunt pacienții. Sunt și cazuri de pacienți care s-au dus și s-au tratat în străinătate și au avut complicații, numai că acolo se manageriază cazul, pacientul este informat și își dă seama că acesta este riscul metodei. Este adevărat, însă, că trebuie să fim atenți și asupra pregătirii superficiale a medicilor. Există riscuri din punctul acesta de vedere de depășire a competenței, adică fac anumite manevre medicale pentru care nu au pregătire, acesta este malpraxis, și este un risc pe care și-l asumă ei, mai ales că pacienții nu sunt informați. Dar sunt situații de urgență în care un medic trebuie să facă, indiferent de competență, tot ce poate, atunci nu este malpraxis. De exemplu dacă se găsește lângă un accident trebuie să acorde primul ajutor, chiar dacă nu este pregătit pentru medicină de urgență. În aceste condițiile, se consideră că situația de urgență presupunea ca medicul să intervină și el este absolvit de depășirea competenței. Lucrurile sunt însă foarte complicate și înseamnă, de fapt, reactualizarea și redimensionarea întregului sistem medical: corpul medical, furnizorii de sănătate, Ministerul Sănătății, care trebuie să se implice prin protocoale.
„Cred că ideea pe care o aveți legată de comunicarea medic – pacient este extrem de importantă. Am văzut cazuri severe de malpraxis, care s-ar fi putut elimina prin simpla discuție între cele două părți, dar din păcate, nu s-a reușit acest lucru și s-a ajuns în justiție, au însemnat cheltuieli suplimentare, timp pierdut și stres”
Ana-Maria Predilă: Înțelegem că cea mai importantă măsură pe care o pot lua și medicii și pacienții este comunicarea. Sindicatul Promedica derulează un proiect prin care vorbește despre importanța comunicării. Cum vedeți acest lucru?
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Interesul este comun. Eu aș spune clar, nu cred că există medic care să nu își dorească ca actul medical să aibă o eficiență crescută. Nu cred că există cineva care a făcut facultatea de medicină, care și-a dorit această profesie să nu facă bine pacientului. Pacienții trebuie să înțeleagă că medicii sunt de partea lor și nu trebuie să-i considere ca niște dușmani. Această atitudine apare, de multe ori și din cauza lor, pentru că această agresivitate la adresa corpului medical pe care o văd peste tot, este extrem de mare și nu face decât rău. Văd oameni care desconsideră tot timpul corpul medical, ei cred toți medicii fac totul pentru beneficii personale, ceea ce este greșit. Poate sunt câțiva, un procent foarte mic care și-au propus acest lucru, dar marea majoritate își doresc binele bolnavului. Însă, în condițiile în care medicul este agresat din toate părțile, riscurile de malpraxis este peste tot. Pacienții trebuie să facă un efort, să coopereze mai mult cu medicii, să nu ascundă anumită lucruri, să comunice cu corpul medical pentru că tot acest lucru este în beneficiul lor, și cel mai important, să respecte indicațiile medicale .Am avut niște cazuri de reclamații de malpraxis în care această comunicare de la pacient la medic era pusă numai în responsabilitatea medicului, ceea ce este o greșeală. Pacientul este cel care este motivat și care trebuie să participe activ la actul medical și la monitorizarea diverselor boli. Adică eu ca medic îi pot recomanda anumite lucruri, de exemplu, să vină la control la șase luni, pentru că prezintă riscul să facă o complicație majoră și el nu vine. Face complicație și peste un an și acuză medicul. Cred că ideea pe care o aveți cu comunicarea medic – pacient este extrem de importantă. Am văzut cazuri severe de malpraxis, care s-ar fi putut elimina prin simpla discuție între cele două părți, dar din păcate, nu s-a reușit acest lucru și s-a ajuns în justiție, au însemnat cheltuieli suplimentare, timp pierdut și stres.
„Ne dorim un sistem medical ca în Occident, dar trebuie să facem eforturi pe toate palierele: medici, dotare, instituțiile abilitate”
Ana-Maria Predilă: Ideea medicilor din Promedica este că și medicii și pacienții să se strângă la un loc, în conferințe, în grupuri de lucru, în care să își înțeleagă fiecare problemele, să colaboreze mai mult și, până la urmă, să propună împreună soluții pentru sistemul medical și pentru toate aceste deficiențe, care inevitabil apar.
Prof.univ.dr. Paul Mitruț: Cu siguranță. Noi ne dorim un sistem medical ca în Occident, dar trebuie să facem eforturi pe toate palierele: medici, dotare, instituțiile abilitate. Ministerul Sănătății, furnizorii de servicii medicale trebuie să facă eforturi din toate părțile pentru a optimiza eficiența actului medical. Cazurile de malpraxis sau accidentele și incidentele sunt cu atât mai mari și mai frecvente cu cât actul medical, și sistemul medical nu funcționează cum trebuie.
Nu numai medicul este vinovat de această situație. El riscă în fiecare zi să aibă un accident, un incident sau un caz de malpraxis îl macină și unora le distruge o carieră de zeci de ani, și chiar o viață dedicată pacienților. Am avut cazuri că după 30-35 ani de activitate medicală impecabilă, iar un singur caz mediatizat de acuzație de malpraxis a aruncat în umbră toată activitatea medicală a doctorului respectiv, Nu s-a ținut seama de toate celelalte cazuri pe care le-a avut și de toate reușitele.
