Dr. Marinela Olariu van den Heuvel este prima femeie Președinte al Societății Naționale de Medicină Generală/Medicină de Familie, aleasă în 1998 prin vot direct de adunarea generala. De asemenea, estef fondator și redactor șef: Revista Română de Medicina Familiei, PALIAŢIA – Revista de Îngrijiri Paliative, Editor program cursuri EMCD online, Blog Jurnalul unui medic cosmopolit. Spune că mulți pacienți nu știu că au dreptul să solicite și să primească servicii de îngrijire paliativă.
Acest interviu este realizat de Maria Szerac – Houston NPA.
Maria Szerac: Numele dvs este legat de înființarea Societății Naționale de Medicină familiei din România. Cum a apărut Societatea, de ce și la care este prima amintire la care va duce gândul, o amintire din acea perioada, de început?
Marinela Olariu: O societate profesional științifică a medicilor generaliști a existat înainte de ’89 în USSM (uniunea societăților științifice medicale, astăzi AMR, Asociația Medicală Română), o umbrela pentru toate asociațiile medicale de diferite specialități. Contribuția mea și a celor care au fost în acea perioada alături de mine a fost să ne desprindem și să definitivăm statutul de societate independența, reprezentativă la nivel național. Astfel, am stimulat nu numai dezvoltarea de filiale în fiecare județ, dar și transformarea lor în asociații medicale cu personalitate juridică, așa cum sunt și în prezent. Am fost prima președinte femeie a Societății Naționale de Medicină Generală/Medicină de Familie, aleasă în 1998 prin vot direct de adunarea generală.
În prezent nu se mai întîmplă așa, președintele și conducerea fiind alese de un senat, ceea ce eu personal consider un impediment la recunoașterea și aderența membrilor de rând cu structurile de conducere, și în principal cu primul care îi reprezintă la nivel național, cu președintele. Am ținut să menționez acest aspect deoarece este legat de primele amintiri, acel sentiment un amestec de recunoaștere, de împuternicire, de încredere și de mândrie că reprezinți un cel mai numeros grup de medici din sistem, cu care am plecat după podium și după ce cei din sala, mi-au ascultat programul politic, și m-au votat. Îmi mai amintesc că după aceea am plecat spre casă, singură, pe jos, era uscat, frig și cenușiu, iar trotuarele erau prăfuite. Am fost dintr-o dată colesita de gânduri și de importantă momentului și m-a cuprins oarecum teamă, oare voi fi în stare să îmi duc la îndeplinire mandatul? Țin să subliniez că nu aveam nimic în comparație cu ce are acum la dispoziție președintele acestei societății din punct de vedere financiar și logistic, dar aveam o viziune, multe idealuri, determinare și sentimentul că cei care m-au ales au încredere și vor fi alături de mine în ceea ce le-am propus. Ceea ce s-a întâmplat iar, într-un mandat de numai 2 ani, după care am plecat din țară. Împreună cu echipa dedicată din jur s-au realizat lucruri de baza pentru bună funcționare a unei societăți profesional științifice: prima curriculă pentru rezidentiatul de 3 ani de medicină familiei și formarea de formatori, primele programe de cercetare, elaborare de standarde și de implementare a unui proiect de culegere de date cu colaborare internațional, afilierea la WONCA (asociația mondială a medicilor generaliști/de familie) și la grupurile de lucru din cadrul ei), filiale în aproape toate județele, intrarea medicilor de familie în structurile Colegiului Medicilor la nivel județean și național, stabilirea unui program național de conferințe și congrese, renașterea revistei societății – Revista Medicală Română -, amenajarea primul sediul în incinta Dispensarului „Diham”.
Prezentul arată altfel, de la schimbare statutului și numelui societățîi până la renunțarea la revista în favoarea unei alte variante mai comerciale și un program haotic de conferințe, congrese și cursuri, puțin bazate pe nevoia reală de educație medicală continuă, în absența studiilor care să arate nevoile și preferințele de formare continuă ale medicilor de familie/generaliști.
Maria Szerac: La cea de a XIV-a ediție a Conferinței de la Brăila, din 10-12 octombrie 2019, „Medicina de familie, prima linie în asistența medicală primară” veți aborda un subiect de care sunteți strâns legată, ținând cont de faptul că editați prima revista de paliatie online, „Paliația”. Știm că e nevoie de servicii de îngrijiri paliative, știm că instituțiile acoperă extrem de puțin din necesarul la nivel național. Ce nu știm și ne dorim să aflăm de la dvs, este ce poate face medicul de familie din România și ce fac medicii din familie din alte țări, în cabinet sau la domiciliu.
Marinela Olariu: Revista PALIATIA (www.paliatia.eu) online, trimestrială, cu apariție neîntreruptă din 2008 și singură de acest gen din această parte a continentului, a continuat de fapt cele două proiecte româno-olandeze care au avut că obiective implementarea acestui tip de îngrijiri la nivelul asistenței medicale primare și medicinii de familie din România și introducerea îngrijirilor paliative în pachetul de servicii pentru profesioniști, un obiectiv de asemenea îndeplinit. Există puțini medici de familie cu afinitate pentru domeniu, care au obținut competență și lucrează în unități de acordare de îngrijiri paliative cu paturi, în cămine de îngrijire vârstnici, sau ambulatoriu în ONG-uri, în echipe multidisciplinare.
„Medicul de familie, în cadrul abordării paliative, poate evalua nevoile unui pacient, stabili un plan de îngrijire”
Maria Szerac: Deși nevoia de îngrijire paliativă este în creștere, în special în zonele rurale unde trăiesc relativ mai mulți vârstnici, marea majoritate a medicilor de familiei nu acordă servicii de îngrijiri paliative.
Marinela Olariu: Motivele sunt multe: domeniul nu este interesant (mulți asociază paliația cu moartea iminentă, deși aplicare ei în primele stadii ale unei boli incurabile, cronice, crește semnificativ calitatea vieții atât a pacienților cât și a aparținătorilor), motivația (mulți consideră că nu este de competența lor…), multă birocrație pentru implementarea acestor servicii și profit scăzut, lipsa de personal, de timp, de cerere (mulți pacienți neștiind că au dreptul să solicite și să primească astfel de servicii), și nu în ultimul rând, lipsa sau insuficientă pregătire profesională inițială și continuă. În curriculă medicală de pregătire universitară dar și de specialitate domeniul paliatie nu este obligatoriu și nici formatorii de medici de familie nu sunt toți pregătiți în acest domeniu. Comparativ cu nevoia, oferta de cursuri de EMC în paliatie este redusă. În numărul din luna iunie ac al Revistei române de medicină familiei (www.revmedfam.ro), au fost publicate rezultatele unui studiu foarte interesant realizat în județul Mureș, care a arătat faptul că după participarea la un curs de EMC despre îngrijirile paliative a fost obținută o îmbunătățire statistic semnificativă a nivelului de cunoștințe în domeniul îngrijirilor paliative pentru medicii de familie implicați.
Concret medicul de familie, în cadrul abordării paliative, poate evalua nevoile unui pacient, stabili un plan de îngrijire pe care, în funcție de complexitatea lui și de competențele personale, îl poate aplică singur sau împreună cu unitatea sau echipa de îngrijri paliative din proximitate, la domiciliu/rezidență. În țările vestice, medicii de familie se implică mai mult, acordă și/sau supraveghează diferite servicii paliative (punctii, sedarea paliativă, drenaje, îngrijirea plăgilor cronice, administrarea de medicamente cu seringă automată, etc), atât la cabinet dar și la domiciliu sau în alte locuri (hospice, rezidențe pentru seniori, s.a.), fac parte din echipe și rețele de lucru multidisciplinare cu alți specialiști/profesioniști, și preiau pacienții în faza paliativă direct din spital continuând îngrijirea acasă.
„Cel mai la îndemână este să privesc în „ograda” medicilor de familie olandezi”
Maria Szerac: Sunteți la curent cu provocările deosebite cu care se confruntă medicii de familie din România, de la supraîncărcarea birocratică, până la protocoalele administrative care frustrează și impacteaza negativ atât medicul cât și pacientul. Care ar fi primele 3 direcții pe care ați acționa pentru a obține rezultate în cel mai scurt timp posibil?
Marinela Olariu: Birocrație în sănătate este peste tot, doar că în alte țări este funcțională iar acest lucru se întâmplă deoarece profesioniștii din asistență medicală primară:
1. Sesizează din timp, vin cu soluții (viziune, protocoale proprii), și evaluează impactul lor. Un exemplu vine din sistemul medical olandez unde birocrația în medicină de familie s-a redus simțitor după ce un grup de medici de familie cu viziune, a propus ministerului măsuri de reducere la care au lucrat în parteneriat timp de șase luni, măsurile adoptate au fost implementate și apoi urmate apoi de toți medicii de familie iar rezultatul s-a văzut deja la prima evaluare.
2. Lucrează în echipa și în rețele de lucru, medici de familie/specialiști/profesionști de la casele de asigurări/asociații pacienți. În astfel de structuri se întâlnesc cei implicați în acordarea actului medical și stabilesc ce face și până unde face fiecare și cine și cât plătește, totul cu scop final, satisfacția pacientului dar și a profesioniștilor implicați, în limitele bugetare și țînând cont de competențele fiecăruia.
3. Se asociază, sunt puține Cabinete Medicale Individuale (CMI) în alte sisteme de sănătate performanțe, România deține un record negativ și în acest domeniu. Asocierea permite gestionarea mai bună a birocrației, reducerea costurilor, asigurarea continuității îngrijirii, desemnarea unui înlocuitor (pentru concedii, participare la programe de educație medicală continuă, pentru sabaticăl!), diversificarea serviciilor și a complexității lor și implicit creșterea încasărilor, creșterea adresabilității pentru pacienți, angajarea de personal pentru o echipa lărgită, colaborarea cu alți profesioniști din asistență medicală primară (fizioterapeuti, moașă, asistență comunitară, psiholog) etc.
Altfel spus: implicare/participare, asociere, lucrul în echipa și rețele de lucru, totul în prezența existenței unei viziuni de grup (elaborată de o asociație profesional științifică la care să adere peste 90% dintre medicii de familie cu drept de practică) bazat pe: cine suntem, unde vrem să ajungem, când și mai ales cum?
Maria Szerac: Spuneați într-un articol faptul că „Există studii care arată că într-o consultație de 10 minute medicul ascultă ce spune pacientul doar 18 secunde, în restul timpului gândindu-se la modalitățile de investigație și tratament. De aceea, pe site-urile frecventate de pacienți se recomandă că aceste secunde să fie exploatate la maximum”. Ce recomandări ați avea în 2019 în ceea ce privește managementul timpului în cabinet? Ce soluții au găsit medicii de familie din alte țări?
Marinela Olariu: Cel mai la îndemână este să privesc în „ograda” medicilor de familie olandezi. Managementul timpului în cabinet se învață în timpul studiilor universitare, se continuă în timpul rezidentiatului și se reîmprospătează periodic, pentru a fi la curent cu noile tendințe, în cadrul educație medicale continue. Iată câteva exemple pentru a consulta țintit și a acordă mai mult timp pacientului:
– informarea prealabilă a pacientului despre orele de program (respectate cu strictețe…), cum, unde, cum trebuie să se prezinte (de obicei cu o singură acuză, ce site-uri să acceseze pentru acuzele lui), cât durează consultația, ce servicii se acordă, dacă este o practică acreditată, personalul, la ce se poate aștepta dacă nu se prezintă (no show).
– consultațiile se fac cu programare (nu vine nimeni la cabinet fără să sune înainte) și printr-un sistem de triere. De exemplu, pentru rețetele care se repetă, pacientul nu mai trece nici pe la medic nici pe la asistență, spune la telefon care sunt medicamentele de care are nevoie și care este farmacia la care este înregistrat, și poate ridică medicamentele în aceeași zi, dacă a sunat până la o anumită ora, fie de la cabinetul MF, fie de la farmacie, fie i se trimit acasă.
– consultația este axată pe o singură (sau cât mai puține acuze), pe care pacientul le specifică atunci când se programează, pentru că medicul să se poată pregăti dinainte, consultând dosarul medical electronic.
– medicul are în jurul lui o echipa, care cunoaște bine pacienții, îi pregătește și/sau rezolva problemele administrative, acuzele sau solicitările care nu necesită intervenția să (psiholog, moașă, asistent specializat în monitorizarea diabetuluil BPOC, screening-uri, etc.)
– consultațiile diferențiate că durata (în funcție de motivul lor, li se pot alocă și 20 min sau mai mult) și mod de acordare: față în față sau la distanță (telefonic – medicul meu de familie are în fiecare zi programată la prânz ½ ora sau la sfâșitul progamului când sună pacienții să îi informeze despre rezultatul unei investigații). Aceste aspecte sunt discutate și stabilite de obicei când se face programarea.
– direcționarea urgențelor este bine specificată (pe site-ul cabinetului, în pliantul de informare) și diferențiată, la cele din timpul programului pacientul trebuie să sune la alt număr de telefon decât cele după ora 17 pm, când se sună la un al număr, cel al centrului de permanentă de medicină familiei din zona.
– medicul este competent să facă un interviu și o consultație țintită și are echipamente funcționale (de la computer și rețea de internet, până la aparatură de cabinet și materiale sanitare la îndemână) pe care știe să le utilizeze.
– se apelează la serviciu de ambulanță pentru medicii de familie, adică la o mășină cu șofer și echipamente cu care să facă vizitele la domiciliu și/sau urgențele.
– evitarea utilizării rețelor de socializare sau efectuarea/preluarea de apeluri personale în timpul programului de lucru. Și aici aș deschide o paranteză: sunt în câteva grupuri ale medicilor și de familie pe facebook, și uneori mă întreb cum de este posibil să fie atâtea postări în timpul orelor de program în condițiile în care toată lumea se plânge de lipsa de timp? Oricum ar fi interesant să se facă o estimare, poate mă înșel…
„Aș vrea doar să subliniez impasul și izolarea în care se află în prezent medicină de familie din România”
Maria Szerac: Maugham spune că „sinceritatea este cea mai avansată formă a curajului”. Și totuși, avem următoarele situații: medici de familie care spun că toți medicii de familie își fac meseria cu dăruire și implicare, medici de familie care știu că au colegi care mai au de lucru atât la pregătirea profesională cât și la atitudinea față de pacienți și medicii de familie care critică mai mereu, atât colegii cât și medicii de alte specialități, fără a discuta cu aceștia pentru a le înțelege punctul de vedere. Pe de altă parte, unii medici de familie spun că pacienții le sunt alături și că îi susțin, fapt contrazis cumva de numărul mic de persoane care au luat parte la manifestările organizate de colegii dvs, pe de altă parte – mulți pacienți se plâng de calitatea consultației oferite în cabinetul mf- fără a da nume, de teamă să nu existe repercursiuni. Care este opinia dvs legat de aceste aspecte?
Marinela Olariu: Fără dovezi, ‘„vorbele’’ aruncate dintr-o parte în altă nu fac decât să adâncească prăpastia între părți. „Verba volant, scripta manent’’ este un proverb latin, care ad-literam înseamnă „vorbele zboară, scrisul rămâne”. Frază pare să provină dintr-un discurs rostit de Caius Titus în Senatul român prin care a sugerat că vorbele rostite ar putea fi ușor de uitat, dar documentele scrise sunt păstrate și pot fi întotdeauna concludente în treburile publice (Wikipedia). Cu alte cuvinte, afirmațiile trebuie susținute de date și de fapte. Unul dintre motivele pentru care, chiar dacă s-ar dori, încă nu s-a început adevărată reforma în sistemul medical românesc, este lipsă de date credibile, semnificative, de studii științifice, care să reflecte diferite aspecte ale acordării actului medical, sau a relației medic-pacient/medic-asistenți medicali, etc. De exemplu, referindu-mă la întrebare dvs, calitatea consultației la medicul de familie și care sunt concret nemulțumirile pacienților. Trebuie mai întâi cunoscută starea de fapt, ce fac cu adevărat medicii de familie (care este rată trimiterilor, ei fiind acuzați că numai asta fac…), cât și cum rezolvă problemele cu care se prezintă pacienții la consultație (ei susțin că în proporție de 80%, dar este într-adevăr așa?), ce servicii acordă și de ce nu acordă mai multe sau „mai altele”, care sunt motivele pentru care nu toți medicii de familie au copii pe lista sau nu fac vaccinari, de ce se duc pacienții mai degrabă la urgență, ce cred cu adevărat pacienții despre ei, cum comunica cu ceilalți specialiști sau profesioniști și cum ar trebui de fapt să o facă, cum abordează primele 10 simptome/sindroame frecvent întâlnite, cum fac prevenție/educație, ce instrumente/algoritmi/standarde utilizează și care sunt efectele la nivel de morbiditate/mortalitate, cât timp pierd cu disfuncționalitățile sistemului SIUI, care este impactul asupra morbidității/mortalității într-o regiune cu suficienți medici de familie sau cu un număr redus sub normele în vigoare, etc.
Dacă răsfoiți literatură de specialitate, revistele internaționale cotate, dar și cele naționale, studiile științifice relevante publicate de autori/organizații profesionale ale MF români, lipsesc aproape cu desăvârșire. Pentru că tot ați vorbit de conferință din acest an de la Brăila din octombrie, doresc să menționez că singurul studiu științific din poate ultimii zeci de ani ale cărui rezultate au fost publicat într-o revistă își (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846305) a fost efectuat de asociația MF din județul Brăila și se referă la depistarea fragilității la vârstinici în medicină de familie. Ideea acestui studiu s-a născut în cadrul unei ediții de acum câțiva ani a conferinței de medicină familiei din Brăila, după ce profesorul WJA van den Heuvel a prezentat conceptul de fragilitate și instrumentele de screening ce pot fi utilizate de medicii de familie, în cadrul sesiunii de geriatrie. Am coordonat împreună cu dl, profesor acest mic studiu al cărui impact a fost mare, cel puțin la nivel internațional unde continuă să fie citit și citat. În acest an dl profesor va susține o prezentare despre valențele unui alt concept (resilience) și s-ar putea să se nască ideea unui alt studiu.
În concluzie aș vrea doar să subliniez impasul și izolarea în care se află în prezent medicină de familie din România, care riscă să mai rămână doar cu numele, deoarece a început să piardă din atributele esențiale care definesc această specialitate: gate keeper, accesibilitate, continuitate, calitatea serviciilor, abordarea holistică, comunicarea și colaborarea cu alți profesioniști din sistem.
